門、急診首診負責制

一、門診首診負責制

門診實行首診負責制,不得推委病人,當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時,也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時可請有關科室會診,再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時,則必須負責到底,不得推委到其他科室。當門診中發現病人需要住院時,應及時聯系床位,開出住院證。

二、急診首診負責制

1.一般急診病人,參照門診首診負責制執行,由急診室護士通知有關科室值班醫師。

2.重危病人如非本科室范疇,首診醫師應首先對病人進行搶救,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發生的問題,由首診醫師負責。

3.如遇復雜病例,需兩科或更多科室協同搶救時,首診醫師應首先實行必要的搶救,并通知醫療護理部或總值班,以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后,以其中職稱最高者負責組織搶救。

三級醫師負責制度

一、在臨床科室的整個醫療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責,副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

三、在各種診療活動中,下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見,上級醫師有責任查詢下級醫師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。

四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示,若下級醫師不請教上級醫師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫師負責;若下級醫師向上級醫師匯報,上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫師負責;若下級醫師不執行上級醫師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫師負責。

五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時,仍應執行上級醫師的決定,事后再與上級醫師進行學術探討。

分級護理制度

分級護理共分為4級,即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后,由醫生根據病情決定護理等級,下達醫囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記,提示護士根據醫囑和標記具體落實,護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。

1、特別護理(特護)用大紅色標記,凡病情危重或重大手術后的病人,隨時可能發生意外,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應考慮病人的負擔能力。

2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規定,對一級護理的病人,護士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。

3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩定的重癥恢復期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規定每1~2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。

4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3~4小時巡視1次。

各級護理病情依據和護理要求

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。

一、特別護理

(一)病情依據:

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求:

1.設專人護理,嚴密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時準備搶救。

2.制定護理計劃,設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。

3.認真、細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保病人安全。

二、一級護理

(一)病情依據:

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求:

1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細致的護理。

3.嚴密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據病情制定護理計劃,觀察用藥后的反應及效果,做好各項護理記錄。

4.加強基礎護理,定時做好口腔、皮膚的護理,防止發生合并癥。

5.加強營養,鼓勵病人進食,保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護理

(一)病情依據:

1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求:

1.臥床休息,根據病人情況,可在床上做輕度活動。

2.注意觀察病情變化,進行特殊治療和用藥后的反應及效果,每1~2小時巡視一次。

3.做好基礎護理,協助翻身,加強口腔、皮膚護理,防止發生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護理

(一)病情依據:

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

3.可以下床活動,生活可以自理。

(二)護理要求:

1.可以下床活動,生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。

3.督促病人遵守院規,保證休息,注意飲食,每日巡視二次。

4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。

5.進行衛生科學普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

(一)選擇適當的住院、出院,死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

(二)臨床病例討論會可以單科進行,亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫師參加。

(三)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關材料加以整理,寫出書面摘要,事先發給與會人員,以便做發言準備。

(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持,負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結,主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫師主持召開討論會,有關人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。

三、術前病例討論

一般手術經主治醫師決定即可,但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術,必須術前討論。討論會由科主任主持,主治醫師、手術醫師、麻醉師參加,訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等,討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫療事故,都要及時單獨討論(當日完成),?并報醫療護理部和院領導。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫護人員參加,必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

一、科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例,都可由主治醫師主動提出,主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統一診療意見。會診時,由經治醫師報告病歷并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。

二、科間會診

(一)門診會診

根據病情,若需要他科會診或轉專科門診者,須經本科門診年資較高的醫師審簽,由病人持會診單和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理,不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。

(二)病房會診

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,主治醫師簽字后,由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫師(5年)以上年資醫師根據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫師協助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。

三、急診會診

對本科難以處理急需其它科室協助診治的急、危、重癥的病人,由經治醫師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫師應迅速(15分鐘內)到達申請科室進行會診。會診時,申請醫師必須在場,配合會診搶救工作。

四、院內會診

疑難病例需多科會診者,由科主任提出,經醫療護理部同意,邀請有關醫師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫療護理部。醫療護理部確定會診時間,并通知有關科室及人員。會診由醫療護理部主持,有關醫師參加。主治醫師報告病歷,必要時院長參加。經治醫師作會診記錄,并認真執行會診確定的診療方案。

五、院外會診

本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請,醫療護理部同意。申請科科主任與有關外院專家聯系,確定會診時間及需解決的疑難問題,醫療護理部負責安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫師報告病情,分管住院醫師作會診記錄。

需轉外院會診者,經本科科主任審簽,醫療護理部批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。

六、外出會診

外院邀請本院會診者,根據申請會診醫院的要求,醫療護理部派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診,會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎,杜絕高傲自大;要嚴肅認真,克服粗疏作風,防止不良傾向。

七、會診時應注意的問題

(一)會診科應嚴格掌握會診指征。

(二)切實提高會診質量,做好會診前的充分準備,專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷,與會人員要仔細檢查,認真討論,充分發揚技術民主,所有參加會診的人員不論職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會診意見。主持人要進行小結,遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續研究,一面獨立思考,綜合分析會診意見,由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

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一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫療護理部、業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫療護理部或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其它特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

手術前討論制度

一、凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備,并邀請麻醉科及有關人員參加。

二、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。

三、術前診斷,手術適應癥,術式,麻醉和輸血選擇,預防性應用抗菌藥物等,預計術中可能出現的意外及其并發癥,以及相應的預防措施。

四、討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確結論。

五、術前討論意見及結論應及時記入病案。

死亡病例討論制度

(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫療事故,都要及時單獨討論(當日完成),?并報醫療護理部和院領導。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫護人員參加,必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

查對制度

查對制度是保證患者安全,防止差錯事故發生的一項重要措施。因此,護士必須在工作中具備嚴肅認真的態度,思想集中,嚴格進行三查七對,才能保證護理安全及護理工作的正常進行。

一、醫囑查對制度

⒈醫囑應做到每班查對并登記全名。

⒉下班核對上班醫囑并登記全名。

⒊護士長每日核對全天醫囑。

⒋執行醫囑須嚴格執行三查七對。

⒌護士長每周組織總查對醫囑二次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

⒈服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。

三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

⒉備藥前要檢查藥品質量,注意水劑、片劑有無變質,安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。

⒊擺藥后必須經兩人核對無誤方可執行。

⒋易致過敏藥物,給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經過反復核對,用后保留安瓿。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。

⒌發藥或注射時,如患者提出疑問,應及時查對無誤后方可執行。

三、輸血查對制度

⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。

⒉查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集反應。

⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。

⒋輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后方可執行。

⒌輸血完畢,應保留血袋,24小時后送化驗室。

四、飲食查對制度

⒈每日查對醫囑后,以飲食單為依據,核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。

⒉發飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。

⒊發放飲食時在病人床前再查對一次。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求:

(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

(二)各種癥狀、體征均須應用醫學術語,不得使用俗語。

(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。

(六)日期和時間寫作舉例1989.7.30.4AM或5PM。

(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

(八)中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫,要突出中醫特色。

二、門診病歷書寫要求:

(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫師簽全名。

(二)初診必須系統檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。

(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診斷計劃,以便復診時參考。

(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。

(六)根據病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治病人,醫師不得開診斷書。

(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

(八)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診搶救病歷書寫要求:

原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:

(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。

(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

(三)危重疑難的病歷應體現首診負責制,應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結束后六小時內據實補記。

四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:

(一)由試用期住院醫師、進修醫師書寫的住院病歷,應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫師簽全名。

(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

(四)實習醫師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫師指導下進行。

(五)住院病歷必須由主治醫師以上上級醫師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水,如系錯字、錯句,雙劃線在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院首次病程記錄書寫要求:

(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。

(二)入院首次病程記錄由住院醫師或考核合格的進修醫師書寫,一般應在病人入院后6小時內完成。

(三)對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:

(一)因舊病復發而再次住院的病人,由住院醫師書寫再次入院記錄。

(二)因新發疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。

(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過,詳細記錄于病歷中。但若有新情況,應加以補充。

七、表格式病歷的書寫要求與格式:

(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

(二)表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

(三)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求:

(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫師或值班醫師及時完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據,初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄,一般病人每l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(三)凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結,接班醫師寫出接班記錄,階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

(四)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字,報醫療護理部或業務副院長批準。

(五)出院記錄和死亡記錄應在24小時內完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經治醫師書寫或當班醫師書寫,主治醫師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。

(六)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

值班、交接班、聽班制度

一、醫師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班,主治醫師任二線,副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師取得執業執照后,由科室上報醫療護理部批準備案后,方可單獨值班。

(二)值班醫師應提前到崗,接受各級醫師交班的醫療工作,交班時,應巡視病房。危重病員,應于床前交接。

(三)醫師下班前,應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿,值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容:危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時,應記首次病程記錄,然后根據時間情況補寫病歷。

(五)值班醫師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應請上級醫師處理。

(六)值班醫師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

(七)值班醫師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。

(八)值班醫師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時,過后酌情予以適當補休。

(九)每日晨,值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(十)值班醫師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

(十一)值班醫師負責值班室的整理、清掃。

二、聽班制度

(一)各臨床和醫技科室必須安排聽班和咨詢人員,以處理或協助值班人員處理臨時性醫療工作。

(二)聽班醫師由主治醫師以上的醫療人員擔任,聽班時間和該科值班醫師相同,聽班時如因醫療工作影響休息,次日可給予補休。

(三)聽班醫師有對值班醫師進行業務指導的義務和權力,對處理不當者,應及時予以修正。

(四)聽班醫師要在院內聽班室值班,嚴禁在家中聽班。要堅守崗位,盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定,如臨時有變動,應通知值班人員聯系方法及地點。

三、有關科室值班交接班制度

(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應提前15分鐘到崗.堅守崗位,不得擅離職守。

(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(三)盡職盡責完成班內所有工作,保證臨床醫療工作順利進行。

(四)如遇特殊情況需暫時離開科室,應向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。

抗菌藥物分級分類使用管理細則

分類原則

第一條?按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。

(一)?第一類藥物(非限制使用藥物):經臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。

(二)?第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。

(三)?第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。

分級使用

第二條?一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時,可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。

第三條?臨床醫師可根據診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;患者病情需要應用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據,經第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意,處方或醫囑需經科主任同意并簽名,方可使用。

第四條?病房在緊急情況下,臨床醫師可以經值班組長同意,并在處方或醫囑上簽名方可使用高于權限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。

第五條?無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯合用藥必須經科主任同意,并在處方或醫囑上簽名,方可使用。

第六條?門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

使用原則

第七條?選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據體溫、血象、傷口及創面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三):

1、診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物;

2、盡早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物;

3、按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥;

4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結合病人的經濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。

第八條?凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內申述原因。

處罰條例

第九條?堅決抵制行業不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經、給藥次數及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現象。醫院將抗菌藥物的使用情況納入《醫療質量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照,由醫務科每月進行檢查,發現不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報批評和經濟處罰:

?1、口頭警告:發現該科室內亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當事醫生給予口頭警告并扣除該病歷質質量分一分。

?2、?全院通報批評:發現該科室內亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當事醫生給予全院通報批評并扣除該病歷質量分二分。

?3、經濟處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上?者將參照《醫療質量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。

注:當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫囑作為一次(扣一分)。

篇2:醫院核心制度之醫療技術準入與管理制度

醫院十三項核心制度之醫療技術準入與管理制度

1.醫療人員技術準入

1.1醫師在本院范圍內從事執業活動,在進行醫學診療、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文書,選擇合理的醫療、預防、保健方案;必須在注冊的執業范圍內持有醫師資格證書、醫師執業證書。

1.2在需要大型儀器設備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報告,供臨床參考,不得出具診斷性報告。其他?？茍虡I醫師從事超聲檢查工作時,必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在專科執業范圍內的超聲檢查診斷工作。

2.手術準入

2.1根據手術技術難度、復雜性和風險度,將手術分為四級。

2.1.1一級手術:技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術,由住院醫師或以上醫師審批簽發手術通知單。

2.1.2二級手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術,由主治或以上醫師審批簽發手術通知單。

2.1.3三級手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術,由科主任或主任醫師審批簽發手術通知單。

2.1.4四級手術:技術難度大、手術過程復雜、特殊病例的重大手術,須填寫《重大手術審批單》;科主任根據科內討論情況,簽署意見后報醫務科,由醫務科專管負責人審批。

2.1.5特殊手術:特殊保健對象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內需再次手術的、高風險手術、需要邀請外院醫師來院參加手術、大器官移植等,須科內討論,科主任簽字報醫務科審批,同意后由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

2.2執業醫師,異地異單位施行手術,需按要求辦理相關審批。

2.3建立手術準入制度,杜絕手術醫師超范圍手術。手術醫師可根據實際工作年限、職稱、工作能力、完成規定一助工作量,由本人提出手術準入書面申請,科主任負責組織審核評議小組進行審核評議,同意后方能操作該類手術。醫務科負責抽查準入執行。

3.新技術、新項目準入

3.1醫療技術分類準入

3.1.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切,醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫院批準準入,方可開展。

3.1.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。由市衛生局批準準入。

3.1.3第三類醫療技術是指具有下列情形之一,需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術:涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。由市衛生局和衛生部批準準入。

3.2一類項目報醫院批準。新醫療技術的要素包括以下內容。

3.2.1臨床上全新的診療技術方法或手段。

3.2.2常規診療技術的新應用(包括藥物)。

3.2.3新的疾病或病型的發現與診治。

3.2.4新醫療技術業務的引進(包括新的診療設備的使用)。

3.2.5常規診療技術核心內容的改進和完善。

3.2.6超出當前診療常規規定范圍的其他技術業務。

3.3新醫療技術業務的開展必須經過報告審批程序獲準后進行,報告審批程序如下。

3.3.1科室討論,科主任簽字。

3.3.2醫務科初審(一般新醫療技術業務)。

3.3.3院領導、醫院倫理管理委員會審批(重大新醫療技術業務項目)。

3.4二、三類項目報衛生局、衛生部批準(新的診療科目和其他要求報批的新醫療技術業務項目)。

3.4.1填寫新技術項目申請表,內容包括:

3.4.1.1醫療機構名稱、級別、類別,相應診療科目登記情況,相應科室設置情況。

3.4.1.2開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案。

3.4.1.3該項醫療技術的基本情況,包括國內外應用情況、適應證、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。

3.4.1.4開展該項醫療技術具備的條件,包括主要技術人員的職業注冊情況、資質、相關履歷、醫療機構的設備及設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。

3.4.1.5本機構醫學倫理審查報告。

3.4.1.6其他需要說明的問題。

3.4.2開展新醫療技術業務人員的相關培訓或學習證明原件及其復印件。

3.4.3所有儀器設備的規范證明材料。

3.4.4國內外開展此項新醫療技術業務的現況說明及主要參考文獻的復印件。

3.5開展新項目必須符合醫療衛生法律法規、部門規章及診療護理規范。不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術,違者一經發現,立即停止違規項目,并根據醫院有關制度進行處罰。

3.6醫務科應按照《上海市醫療技術臨床應用準入管理辦法》的要求,經院學術委員會對所申請的新技術項目討論通過后,將申請材料上報市衛生局。

3.7獲批準開展新技術的科室應嚴格按照實施方案執行,每年度向醫務科匯報執行情況。

3.8醫務科對開展的新技術建立檔案資料,包括申請、審批、實施及監控的記錄等,并對其安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。

當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變,可能會影響到醫療技術的安全和質量

1.1時,應當及時向醫務科報告,必要時中止此項技術;按規定進行評估后,符合規定的,方可重新開展。

1.2科主任應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測與評估,一旦意外發生,應積極采取相應措施,并及時報告醫務科。

1.3新技術的臨床應用,必須符合倫理道德規范,在應用過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全。

1.4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術,鼓勵引進國內外先進醫療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性存在問題的新技術。

1.5特別規定

1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫療技術業務,可直接先報告科主任,同意后方可實施,事后到醫務科備案。

1.5.2對違反本制度者,予以暫時離崗學習1~3個月,并在相關制度考核合格后重新上崗。

2.醫療技術實行分類、分級管理

2.1醫療技術分為三類:

2.1.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切,醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

2.1.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

2.1.3第三類醫療技術是指具涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

2.2醫療技術分級管理:

2.2.1第三類醫療技術的臨床應用管理工作由衛生部負責。

2.2.2第二類醫療技術臨床應用管理工作由省級衛生行政部門負責。

2.2.3第一類醫療技術臨床應用由醫院根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

2.3醫院現已通過的第二類醫療技術為"臨床基因擴增檢驗技術"。

2.4院內開展的臨床檢驗項目必須是衛生部公布的準予開展的臨床檢驗項目,禁止在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。

2.5醫療技術臨床應用能力審核

2.5.1第三類醫療技術首次應用于臨床前,必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查

2.5.2第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度

2.5.3對醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核。

2.6第二、三類醫療技術審核機構應當符合以下條件:

2.6.1有健全的組織機構和完善的管理體系;

2.6.2在醫學專業領域具有權威性;

2.6.3學術作風科學、嚴謹、規范;

2.6.4省級以上衛生行政部門規定的其他條件。

2.7醫療技術審核機構專家庫成員應當由醫學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成,并符合下列條件:

2.7.1熟悉、掌握有關法律、法規和規章;

2.7.2健康狀況能夠勝任評價工作;

2.7.3省級以上衛生行政部門規定的其他條件;

2.7.4技術審核機構聘請上述人員進入專家庫可以不受行政區域限制。

2.8開展第二、三類醫療技術應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的本院可以向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請:

2.8.1該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃;

2.8.2有衛生行政部門批準的相應診療科目;

2.8.3有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員;

2.8.4有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件;

2.8.5該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查;

2.8.6完成相應的臨床試驗研究,有安全、有效的結果;

2.8.7近5年相關業務無不良記錄;

2.8.8有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施;

2.8.9省級以上衛生行政部門規定的其他條件。

2.9申請醫療技術臨床應用能力技術審核時,應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告,內容包括:

2.9.1醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況;

2.9.2開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案;

2.9.3該項醫療技術的基本概況,包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等;

2.9.4開展該項醫療技術具備的條件,包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷,醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案;

2.9.5本機構醫學倫理審查報告;

2.9.6其他需要說明的問題。

2.10有下列情形之一的,不得向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請:

2.10.1申請的醫療技術是衛生部廢除或者禁止使用的;

2.10.2申請的醫療技術未列入相應目錄的;

2.10.3申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的;

2.10.4省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

2.11自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內,每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況,包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

2.11.1在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的,應當立即停止該項醫療技術的臨床應用,并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告:

2.11.2該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用;

2.11.3從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化,不能正常臨床應用;

2.11.4發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果;

2.11.5該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患;

2.11.6該項醫療技術存在倫理缺陷;

2.11.7該項醫療技術臨床應用效果不確切;

2.11.8省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

2.12應當報請批準其臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核:

2.12.1與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化,可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的;

2.12.2該項醫療技術非關鍵環節發生改變的;

2.12.31年內未在臨床應用的;

2.12.4該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。

篇3:醫療核心制度:臨床用血管理制度

十五項醫療核心制度:臨床用血管理制度

1、醫院輸血管理委員會負責全院臨床采用血規范管理和技術指導,組織臨床合理用血、科學用血的教育與培訓。

2、輸血科負責制定申報全院的臨床用血計劃,定期檢查臨床用血制度執行情況,并參與與輸血相關的疾病診斷、治療、科研。

3、臨床醫務人員嚴格執行衛生部制定的《臨床輸血技術規范》,從嚴控制臨床用血,積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例,應當達到衛生部規定的要求(紅細胞70%,成份血70%)。輸血是首先考慮輸成分血,特殊需要才能適當考慮輸全血。經治醫師應當動員條件合適的患者自身儲血,自體輸血,或動員親友獻血,醫院將上述工作情況作為評價醫生個人工作業績的重要考核內容。

4、臨床輸血由醫師填寫血型交叉單、輸血申請單(包括血漿),標明輸血適應癥,上級醫師核準簽名,報輸血科備血,并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科(急診、搶救可當天用血)。輸血申請單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升,須同時填寫輸血會診單,經輸血科醫師(血液科醫師兼)會診報輸血科主任審批。(急診用血可事后補辦報批手續)。輸血科醫師(血液科醫師兼)應及時會診,與臨床醫師共同擬定合理的輸血治療方案。

5、患者接受輸血治療,必須簽署知情同意書。經治醫師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發生的反應和經血液途徑感染疾病的可能性。

6、輸血科建立嚴格的血液收領核查、發放核查、入庫登記及冷藏儲存制度,保證用血安全。臨床科室應當有專人持配血單領取臨床用血,對不符合要求的血液應當拒絕領用。輸血科不得為領血單項目填寫不全、未按規定申批的用血發放血液。

7、臨床科室醫務人員給患者輸血前,應嚴格執行核對手續。由兩人床旁核對無誤簽名后,方可進行輸血,并將輸血情況記入護理病歷。如出現輸血反應等情況,應詳細記入病程錄。

8、輸血后的血袋統一回交輸血科,冷藏一周,以備核查。