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一、保管制度

(一)建立器材管理明細帳,做好賬物相符。

(二)根據(jù)器材的性能、形狀分類存放,擺放整齊。

(三)注意器材室的通風及防火。

(四)定期檢查物品,對易耗品及時辦理注銷、報廢手續(xù)。對丟失的物品及時登記,并及時報告。

二、借用制度

(一)借用活動器材物品要填寫“器材使用單”,并注明日期、器材數(shù)量等。

(二)認真記載借用器材物品情況,歸還時要檢查數(shù)量和有無損壞,如有損壞或丟失,根據(jù)情況酌情處理或賠償,并記錄在冊。

(三)對外借的活動器材物品,要履行登記手續(xù),歸還時要予以注銷。

三、賠償制度

(一)對活動器材由于使用不合理,造成損壞者,視情況酌情處理或者批評。對有意破壞者,要根據(jù)損壞程度進行賠償。

(二)外借的活動器材丟失或損壞,應照價賠償,并進行登記加以說明。

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篇2:A市醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生行風建設責任追究制度

市人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生行風建設責任追究制度

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關系著每個人的身體健康和生命安全,直接體現(xiàn)著人民群眾的根本利益。多年來,我院十分注重加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設,絕大多數(shù)醫(yī)務人員都能愛崗敬業(yè),忠于職守,救死扶傷,勇于奉獻。但在社會轉型過程中,也出現(xiàn)了收受藥品、回扣、收受“紅包”等不良現(xiàn)象,為嚴明紀律,嚴格管理,對違紀者按照已經明確的有關規(guī)定,嚴肅查處,遵守以下規(guī)定。

1、嚴禁管理人員和醫(yī)務人員利用職務之便,以各種名義接受回扣、禮金。拒收不成者,要及時報告,上交醫(yī)院監(jiān)察室。

2、嚴禁醫(yī)務人員收受患者及其家屬的錢物和其他饋贈。難以謝絕的必須于規(guī)定時間內上交醫(yī)院監(jiān)察室,由監(jiān)察到退還或作妥善處理。對愈期不報告、不上交的,視同收受處理。

3、嚴禁對藥品使用,儀器檢查,臨床檢驗及其它特殊檢查等與科室、個人收入掛鉤。

4、嚴禁在國家規(guī)定的收費標準和項目之外,巧立名目亂收費。

5、醫(yī)院內部一切財務收支由財務科統(tǒng)一管理,不得設立“小金庫”。

6、對違反上述規(guī)定的管理和醫(yī)務人員,給予通報,停止執(zhí)業(yè)活動,吊銷執(zhí)行資格和相應紀律處分,直至追究法律責任。

7、實行科主任負責制,發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定的科室追究科主任的責任。

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篇3:醫(yī)院病歷書寫制度（2）

醫(yī)院病歷書寫制度(二)

根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)院工作制度”及河南省衛(wèi)生廳“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”,制定我院病歷書寫制度如下:

住院病歷

一、完整住院病歷

完整住院病歷由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師書寫。無處方權的各類醫(yī)師書寫的完整病歷經上級醫(yī)師審查修改簽字后入病案,上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)另寫住院病歷。有處方權的進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師(大學本科畢業(yè)1年,大專畢業(yè)1.5年,中專畢業(yè)2年)書寫的完整病歷,經上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)修改簽字后,上級醫(yī)師不再寫住院病歷。

二、住院病歷

住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡明扼要、重點突出,應能反映疾病的全貌,由高年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)3年)以上職稱者書寫。

完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛(wèi)生廳編寫的“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行(手術科室書寫“專科檢查”,非手術科室書寫“病歷摘要”,診斷依據(jù)不在單列,但專科檢查、病歷摘要中應包含診斷依據(jù)內容)。

三、書寫規(guī)定

1、病歷應用鋼筆書寫,詞句應通順、完整、簡練、準確,字跡清楚,標點符號正確,不得涂改或粘貼(三個字以內可劃掉重寫,保證改后還能看清原來的記錄,病歷及表格病歷空格所填寫的數(shù)據(jù)或文字,因位置關系原則上應重寫),避免錯別字,不得使用自創(chuàng)字。

2、病歷的簽名應冠以專業(yè)技術職稱,上級醫(yī)師修改病歷,簽字用紅筆,也要冠以專業(yè)技術職稱。科主任簽字也應按:科主任、專業(yè)技術職稱、姓名統(tǒng)一格式。簽名應工整,清晰可認。

3、其它書寫規(guī)定參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行。

四、時間規(guī)定

患者入院后應隨時查看患者,詢問病史,最長不得超過20分鐘。

完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應在患者入院24小時內完成。急診患者要立即寫出病歷。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注名。

上級醫(yī)師或科主任應在48小時內修改病歷,簽字以示負責。

五、質量規(guī)定

1、住院病歷甲級病歷率≥96%,無丙級病歷。

2、患者入院24小時沒有完成病歷書寫的,沒有三級查房意見、術前討論、手術記錄、手術同意書、術后記錄和麻醉記錄者不得評為甲級病歷,一律定為丙級病歷(丙級病歷的書寫者當年不得晉升高一級職稱或向后延長一年,當年取消晉升一次工資的機會)。

3、病歷質量管理實行四級控制。①病歷主治醫(yī)師―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;②病歷副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;③病案室專職病案質量醫(yī)師―終末管理;④醫(yī)務科―環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質量控制。詳細參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”340頁規(guī)定執(zhí)行。

六、格式規(guī)定

參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的有關規(guī)定執(zhí)行。

七、病程記錄及其它相關規(guī)定

1、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。重危病人的病程記錄應隨時記錄,并準確注明記錄時間至分。一級護理病人應每天至少一次,病情穩(wěn)定或二級護理每三天記錄一次,康復病人或三級護理病人每5天一次。入院前三天的病人應每天記錄一次。入院48小時內應有上級醫(yī)師查房記錄。手術后每天應記錄一次,連續(xù)三天。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

2、科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

入院7天仍未確診或治療無效者,病程記錄中應有主任(副主任)醫(yī)師主持的科內討論。

死亡病例病程記錄應記載死亡病例討論結論。意外死亡、醫(yī)療糾紛的病例應單獨討論,醫(yī)務處派人參加。

3、手術病員的術前準備、術前討論(術前小結)、麻醉記錄、術后總結(術后記錄),均應詳細地填入病程記錄內,手術記錄另附手術記錄單。

一般手術有專業(yè)組長或主治醫(yī)師主持的術前討論,重大、疑難及新開展的手術有科主任主持的術前討論,有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長等有關人員參加。術前討論、術前小結格式按“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的格式執(zhí)行。

4、三級查房

①急診病人24小時內,住院病人48小時內,病程記錄中必須有上級醫(yī)師(或科主任)的查房內容,一周內必須有主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)的查房內容。

②病情穩(wěn)定的住院病例,每周至少有兩次主治醫(yī)師查房意見或一次副主任醫(yī)師(或科主任)查房意見。

③一般病例在出院、轉院前夕,病程記錄中必須反映出上級醫(yī)師的意見,危重、疑難病例在出院、轉院前夕,病程記錄中必須反映出科主任的意見。

④危重病人,主管醫(yī)生隨時觀察病情變化并及時處理,必要時應請上級醫(yī)師或科主任臨時查房。

⑤疑難病例(診斷不明,住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn),診斷治療的變更,治療效果不好)每周必須有2次主任醫(yī)師或科主任查房記錄,7日內不能確診時,應組織院內、外及時會診。

⑥三級查房的內容(見附件)。

5、術前術后應注意的關鍵環(huán)節(jié)

術前談話應有主刀醫(yī)生或主治醫(yī)師以上人員進行,談話前要翻閱有關醫(yī)學資料,作好充分準備,所談的每一項重要醫(yī)學依據(jù),要有一定的藝術性。記錄要全面并有上級醫(yī)師審簽。

術中更改術式要再次告知病人家屬,必要時可再次簽字。

術后病人主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要定時查看,隨叫隨到,病情穩(wěn)定后可停止。術后的病情變化要在病程記錄中及時記載。

手術記錄有主刀醫(yī)生書寫,或由第一助手書寫后,主刀醫(yī)生審修簽字,記錄應在24小時內完成。

術后切除的所有標本送病檢,病理檢查結果病程記錄中應有顯示。

急診手術病例,必須撰寫首次病程記錄后,才能進行手術,其它同前。

新開展的手術或技術、重大手術、致殘手術、高干及知名人士手術、診斷未確定的手術、病情危重而又必須手術、急診無家屬或單位負責人同行等手術報醫(yī)務科審批,或業(yè)務院長、院長批準后執(zhí)行。

6、手術前后的麻醉訪視

麻醉醫(yī)師,在術前一天到科室熟悉手術病例的情況,并簽定麻醉同意書。麻醉結束后24小時內應進行隨訪,將有關情況寫入病情記錄中。

7、合理檢查、合理用藥

臨床上所采用的一切治療方案,包括檢查、用藥、吸氧、手術等各項措施,要有適應證,要有依據(jù),一般以教科書及人衛(wèi)出版社的專業(yè)書籍、衛(wèi)生部及解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫的“醫(yī)療護理技術操作常規(guī)”為主,

學術界公認的權威文獻也可以。

臨床上的治療方案、措施、檢查(包括侵入性檢查)、化驗(常規(guī)性化驗除外)、用藥情況(包括貴重藥品)以及醫(yī)囑的更改(包括抗生素的更換)等應及時告知家屬,病程記錄中應有分析說明。

8、危重病人、當天手術病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍,危重病人床前交班,值班醫(yī)生夜間接班后,對交班薄上病例進行查房,并在交接班本上作簡要記錄,危重病人夜間病情有變化時,在病程記錄上應有記錄和說明。

危重病人報病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應有記載和說明。

9、輸血(包括成份輸血)要有輸血指征,輸血同意書要有上級醫(yī)師審簽,備血超過2000ml時,科主任在申請單上簽名后報醫(yī)務科備案,輸血前查乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對輸血指征及輸血前五項檢查結果應有顯示。

10、住院病人新出現(xiàn)的癥狀、體重和異常輔檢結果病程記錄中應有分析、處理。輔助檢查三記錄(病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報告單)齊全并符合規(guī)定。

11、住院病人入院診斷確立后,經觀察治療,如有修改補充意見時可在病程記錄中設立“修正診斷”,并在病歷末頁初步診斷的左側注明修正診斷的內容及確診日期。

12、凡移交病員需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內,階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

13、凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成,出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃,由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師或科主任審查簽字。尤其是出院醫(yī)囑除在病歷上寫完整準確外,還應與家屬交待清楚注意事項。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經治醫(yī)師書寫;主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。凡作病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。

八、病人出院三日內,病歷經科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字后上交病案室。

九、該制度與上級文件有矛盾時,以上級文件為準。