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醫療機構病歷管理規定范本

2024-07-18 閱讀 4097

1.總則

1.1為加強醫療機構病歷管理,保障醫療質量與安全,維護醫患雙方的合法權益,制定本規定。

1.2病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

1.3本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同,可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

1.5醫療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

1.6醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構,應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯,使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

2.2醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范(試行)》和《中醫電子病歷基本規范(試行)》要求書寫病歷。

2.3住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查

(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。

3.病歷的保管

3.1門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。

3.2門(急)診病歷由患者保管的,醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

3.3門(急)診病歷由醫療機構保管的,醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內,將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

3.4條患者住院期間,住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。

3.5條醫療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷的借閱與復制

4.1除為患者提供診療服務的醫務人員,以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

4.2其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請,經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

4.3醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請,并依規定提供病歷復制或者查閱服務:

4.3.1患者本人或者其委托代理人;

4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。

4.4醫療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人提供有關證明材料,并對申請材料的形式進行審核。

4.4.1申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

4.4.2申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;

4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;

4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

4.5醫療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后,醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

4.6.1該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;

4.6.2經辦人本人有效身份證明;

4.6.3經辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致)。保險機構因商業保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第

4.7按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫務人員按照規定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。

4.8醫療機構受理復制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員,在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后,加蓋醫療機構證明印記。

4.9醫療機構復制病歷資料,可以按照規定收取工本費。

5.病歷的封存與啟封

5.1依法需要封存病歷時,應當在醫療機構或者其委;5.3條封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用;6.1醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術;6.3醫療機構變更名稱時,所保管的病歷應當由變更;7.1本規定由國家衛生計生委負責解釋;7.2本規定自2014年1月1日起施行;抗菌藥物分級管理制度;為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理,落實抗菌藥;一、本院目錄根據

5.1依法需要封存病歷時,應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時,醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫療機構可以在公證機構公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構簽封病歷復制件。5.2醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

5.3條封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷后,再對新完成部分進行封存。5.4開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。6.病歷的保存

6.1醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。6.2門(急)診病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

6.3醫療機構變更名稱時,所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后,所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。7.附則

7.1本規定由國家衛生計生委負責解釋。

7.2本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于20**年公布的《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發〔20**〕193號)同時廢止。

篇2:醫院核心制度:病歷管理制度

醫院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫

療機構病歷管理規定》等法規,保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應有適宜的編號系統,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環節質量監控,為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

五、病員出院(死亡)時,由醫師按照規定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續,按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經醫院管理部門核準,可以按規定摘錄病史。

七、醫院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

八、本院醫師經醫療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容予以保密。

十、醫院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫院日均門診量的比不少于1:3000。

篇3:三民醫院病歷質量管理制度

中心醫院病歷質量管理制度

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。