中心醫(yī)院病案管理制度

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管,急診觀察病案由觀察室保管。

二、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員每天收集病案,在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上,對(duì)病案進(jìn)行復(fù)核、整理,將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊(cè),及時(shí)做好計(jì)算機(jī)的病案首頁(yè)內(nèi)容輸入和計(jì)算機(jī)分類索引輸出工作。

三、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員要將不符合要求的病案及時(shí)反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員,在兩周內(nèi)病區(qū)完善后,再及時(shí)收回,并做好登記、簽名手續(xù)。

四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次,對(duì)到期或超期未還者進(jìn)行催討。

五、建立病案歸檔獎(jiǎng)罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個(gè)工作日內(nèi)送交病案室,節(jié)假日順延。

六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度(另訂)。

七、住院病案原則上保存30年。

篇2:村衛(wèi)生院病案管理制度

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院病案管理制度

一、日常管理

(一)負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

(二)凡出院病案,應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)(包括死亡)全部回收病案室。

(三)負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

(四)計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù),認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作,按月造表及打印臺(tái)帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān),促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的,所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問(wèn)題,不斷提出改進(jìn)辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時(shí),由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)醫(yī)政處批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過(guò)一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印歸檔病歷,按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求可以復(fù)印20**年9月1日后歸檔病歷。復(fù)印時(shí),病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證患者或家屬到指定地點(diǎn),按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng),應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

篇3:區(qū)醫(yī)院死亡病案管理制度

中心醫(yī)院死亡病案管理制度

隨著院前急救業(yè)務(wù)量的不斷攀升,急救業(yè)務(wù)的不斷拓寬,急救設(shè)備配置的不斷完善,中心對(duì)院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險(xiǎn)、且變化快,數(shù)分鐘內(nèi)即可危及生命,有的危重病人在家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)或急救人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已經(jīng)死亡,有的病人雖經(jīng)急救人員全力搶救終因病情危急,在搶救現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)送途中死亡。為了防范院前急救糾紛,提高對(duì)危重病人的搶救水平,并對(duì)院前急救現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)送途中死亡病人的死因進(jìn)行分析,故中心要求對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)送途中死亡的病例實(shí)行死亡病例報(bào)告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下:

一、死亡病歷報(bào)告制度

1、報(bào)告時(shí)間:急救隊(duì)員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)死亡病例處理完畢后應(yīng)立即向中心調(diào)度室報(bào)告情況以便掌握統(tǒng)計(jì)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危重病在急救及轉(zhuǎn)送途中死亡者,白班出診人員應(yīng)在當(dāng)班時(shí)間匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo),夜班出診人員應(yīng)于次日9時(shí)之前匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo),周末及節(jié)假日于隨后第一個(gè)工作日9時(shí)之前匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)(特殊情況應(yīng)立即報(bào)告)。對(duì)于到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)病人已經(jīng)死亡,家屬提出異議的,應(yīng)按上述規(guī)定時(shí)間報(bào)告中心領(lǐng)導(dǎo),便于及時(shí)處理。

2、報(bào)告內(nèi)容:包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話及對(duì)病人死亡原因的初步診斷和搶救過(guò)程概況。

3、報(bào)告部門:急救中心是實(shí)行死亡病人報(bào)告制度的職能科室,急救隊(duì)員應(yīng)按要求將死亡病人情況報(bào)告中心當(dāng)班負(fù)責(zé)人或中心領(lǐng)導(dǎo)。

4、病歷要求:經(jīng)搶救的死亡病例,必須詳細(xì)填寫(xiě),應(yīng)真實(shí)記錄搶救過(guò)程及環(huán)節(jié),完善病歷資料及死亡登記,并現(xiàn)場(chǎng)告知家屬開(kāi)具死亡診斷證明所需的資料。

5、對(duì)于非常死亡人員應(yīng)立即向公安機(jī)關(guān)報(bào)告,并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)。

二、死亡病例討論制度

1.凡在現(xiàn)場(chǎng)搶救或轉(zhuǎn)送途中死亡的病例即為死亡病例。

2、病歷要求:按照病歷書(shū)寫(xiě)要求,詳細(xì)書(shū)寫(xiě)、真實(shí)記錄,認(rèn)真完成每一死亡病例的病案,為病案討論提供確鑿依據(jù)。

3、對(duì)于死亡病例應(yīng)認(rèn)真組織進(jìn)行病案討論,病案討論程序和資料按規(guī)定執(zhí)行。病案討論準(zhǔn)備及程序:

(1)應(yīng)由急救科專人負(fù)責(zé)組織并在當(dāng)月進(jìn)行,由急救科確定討論病案及參加人員、時(shí)間、地點(diǎn);確定主持人;確定記錄員。

(2)向參加病案討論的相關(guān)人員提供死亡病案資料。由相關(guān)急救人員收集有關(guān)資料,提供病案討論依據(jù)。

(3)參加討論人員熟悉病案,查找資料,做好討論準(zhǔn)備

4.應(yīng)詳細(xì)記錄病例討論內(nèi)容,匯總歸納,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

附:

(一)開(kāi)具死亡證明

1、填寫(xiě)死亡證明書(shū)必須嚴(yán)肅認(rèn)真,用黑色或蘭黑墨水填寫(xiě),字跡清楚,填寫(xiě)準(zhǔn)確,不得涂改,若寫(xiě)錯(cuò)時(shí),要寫(xiě)“作廢”(親筆簽名)后另開(kāi)一張,有加蓋急救中心公章的死亡證明書(shū)方可有效。

2、死亡證明書(shū)由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫(xiě),中心領(lǐng)導(dǎo)審批,不得由其他醫(yī)師任意填寫(xiě),因家屬丟失證明,急救中心不再補(bǔ)開(kāi)。

3、凡可疑為非正常死亡者,需經(jīng)110人員判定后(開(kāi)具證明或介紹信)方可開(kāi)具死亡證明書(shū)。

4、死者必須有戶口本或身份證作為依據(jù)才能填寫(xiě)死亡證明書(shū),否則不能開(kāi)具。開(kāi)具醫(yī)生認(rèn)真填寫(xiě)院前死亡病歷登記表,將死者及委托人的證件復(fù)印件存檔。

5、死亡證明書(shū)必須按規(guī)定填寫(xiě)。死亡原因用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ),命名盡量完整,不準(zhǔn)使用外文或外文縮寫(xiě)。車到人已死亡未進(jìn)行任何搶救者,不開(kāi)具死亡診斷證明,應(yīng)由公安機(jī)關(guān)、當(dāng)?shù)卣蚓游瘯?huì)開(kāi)具。

6、遇到外籍和港澳臺(tái)死亡者,開(kāi)具死亡證明的手續(xù)與國(guó)內(nèi)人士基本相同,但必須具有法定證明護(hù)照或港澳通行證并均要有“110”警員到場(chǎng)或出示證明。

7、外來(lái)流動(dòng)人口要做單獨(dú)統(tǒng)計(jì),提供流動(dòng)人口暫住證(公安機(jī)關(guān)證明)及身份證。

(二)心肺復(fù)蘇

1.在院前急救中,急救人員到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)后,經(jīng)臨床診斷已確診死亡的病人,應(yīng)根據(jù)病情及年齡告知家屬并征得同意立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,時(shí)間不得少于15分鐘。經(jīng)心電圖檢查確診死亡應(yīng)向家屬告知臨床死亡。

2.在搶救和轉(zhuǎn)送過(guò)程中呼吸心跳驟停的病人必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,時(shí)間不得少于30分鐘。

3.在進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行藥物復(fù)蘇。

4.詳細(xì)記錄徒手心肺復(fù)蘇和藥物復(fù)蘇的時(shí)間。

5.復(fù)蘇成功或臨床死亡均應(yīng)做心電圖以作為評(píng)價(jià)依據(jù)。