醫(yī)院病案管理制度(五)

(一)病歷保管制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

2、凡在醫(yī)院就診的病人,統(tǒng)一由醫(yī)院掛號室和住院處建立門(急)診病歷和住院病歷編號。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。

3、門(急)診病歷由患者自行保管,但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后,出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管,醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,可復(fù)印一份留存。

4、在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。患者的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5、出院后由患者所在病區(qū)負(fù)責(zé)將住院病歷及時(shí)上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室,由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。

6、病案室應(yīng)按時(shí)收取出院(死亡)病人的病歷,負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管,配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析,做好病歷的安全保管和內(nèi)容的保密工作,定期向質(zhì)管科報(bào)告病歷歸檔、借閱、歸還情況。

7、病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷,保持病歷整潔、完整、排列有序,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷。

8、住院病歷的保存時(shí)間不少于15年。

(二)病案借閱制度

1、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷后方可借閱。

2、本院住院病案原則上不予外借。必要時(shí)外單位憑單位介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意提出查閱、摘抄,復(fù)印方式的意見,并指出查找的具體內(nèi)容后方可辦理,摘抄、復(fù)印的內(nèi)容要經(jīng)病案管理人員檢查核準(zhǔn)蓋章后,方可帶走。

3、凡本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研工作需要借閱病案,必須憑服務(wù)證辦理借閱手續(xù),如委托實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生借閱的,需憑帶教老師簽字的借條方可辦理。

4、病案外借限期不得超過1個(gè)月,特殊情況需延期者,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù),續(xù)借最多兩次。一次借閱不超50份。

5、凡本院工作人員辭職、調(diào)離前均應(yīng)歸還所借病案。

6、凡借閱的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。

7、本院非醫(yī)務(wù)人員一般不得借閱病案。因院外就診需要,經(jīng)院預(yù)防保健科同意后,可借閱本人病案。

(三)病歷及病案復(fù)印制度

一、可以申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu):

1、患者本人及其代理人;

2、死亡患者近親屬及其代理人;

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二、申請人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料:

1、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料;

3、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料;

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同身份印件,經(jīng)辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料(合同或法律另有規(guī)定除外)。

三、以上條件的申請人,在下列任一情況下,可予以復(fù)印或復(fù)制:(必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。)

1、患者轉(zhuǎn)科的;

2、長期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的;

3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)終結(jié)的;

4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí);

5、患者死亡的;

6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形

四、以上條件的申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。

六、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外,由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印,費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)在申請人在場情況下進(jìn)行,復(fù)印或復(fù)制完后,經(jīng)申請人核對無誤,方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。

七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,申請人充分查對病歷復(fù)印件,核對無誤后,必須簽字留檔。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

九、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當(dāng)?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費(fèi)。

十、申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管,無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。

篇2:村衛(wèi)生院病案管理制度

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院病案管理制度

一、日常管理

(一)負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

(二)凡出院病案,應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)(包括死亡)全部回收病案室。

(三)負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

(四)計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù),認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作,按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)處同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的,所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進(jìn)辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時(shí),由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)醫(yī)政處批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印歸檔病歷,按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求可以復(fù)印20**年9月1日后歸檔病歷。復(fù)印時(shí),病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證患者或家屬到指定地點(diǎn),按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng),應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

篇3:區(qū)醫(yī)院死亡病案管理制度

中心醫(yī)院死亡病案管理制度

隨著院前急救業(yè)務(wù)量的不斷攀升,急救業(yè)務(wù)的不斷拓寬,急救設(shè)備配置的不斷完善,中心對院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險(xiǎn)、且變化快,數(shù)分鐘內(nèi)即可危及生命,有的危重病人在家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)或急救人員抵達(dá)現(xiàn)場時(shí)已經(jīng)死亡,有的病人雖經(jīng)急救人員全力搶救終因病情危急,在搶救現(xiàn)場和轉(zhuǎn)送途中死亡。為了防范院前急救糾紛,提高對危重病人的搶救水平,并對院前急救現(xiàn)場及轉(zhuǎn)送途中死亡病人的死因進(jìn)行分析,故中心要求對現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)送途中死亡的病例實(shí)行死亡病例報(bào)告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下:

一、死亡病歷報(bào)告制度

1、報(bào)告時(shí)間:急救隊(duì)員現(xiàn)場對死亡病例處理完畢后應(yīng)立即向中心調(diào)度室報(bào)告情況以便掌握統(tǒng)計(jì)。對現(xiàn)場危重病在急救及轉(zhuǎn)送途中死亡者,白班出診人員應(yīng)在當(dāng)班時(shí)間匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo),夜班出診人員應(yīng)于次日9時(shí)之前匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo),周末及節(jié)假日于隨后第一個(gè)工作日9時(shí)之前匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)(特殊情況應(yīng)立即報(bào)告)。對于到達(dá)現(xiàn)場時(shí)病人已經(jīng)死亡,家屬提出異議的,應(yīng)按上述規(guī)定時(shí)間報(bào)告中心領(lǐng)導(dǎo),便于及時(shí)處理。

2、報(bào)告內(nèi)容:包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話及對病人死亡原因的初步診斷和搶救過程概況。

3、報(bào)告部門:急救中心是實(shí)行死亡病人報(bào)告制度的職能科室,急救隊(duì)員應(yīng)按要求將死亡病人情況報(bào)告中心當(dāng)班負(fù)責(zé)人或中心領(lǐng)導(dǎo)。

4、病歷要求:經(jīng)搶救的死亡病例,必須詳細(xì)填寫,應(yīng)真實(shí)記錄搶救過程及環(huán)節(jié),完善病歷資料及死亡登記,并現(xiàn)場告知家屬開具死亡診斷證明所需的資料。

5、對于非常死亡人員應(yīng)立即向公安機(jī)關(guān)報(bào)告,并保護(hù)好現(xiàn)場。

二、死亡病例討論制度

1.凡在現(xiàn)場搶救或轉(zhuǎn)送途中死亡的病例即為死亡病例。

2、病歷要求:按照病歷書寫要求,詳細(xì)書寫、真實(shí)記錄,認(rèn)真完成每一死亡病例的病案,為病案討論提供確鑿依據(jù)。

3、對于死亡病例應(yīng)認(rèn)真組織進(jìn)行病案討論,病案討論程序和資料按規(guī)定執(zhí)行。病案討論準(zhǔn)備及程序:

(1)應(yīng)由急救科專人負(fù)責(zé)組織并在當(dāng)月進(jìn)行,由急救科確定討論病案及參加人員、時(shí)間、地點(diǎn);確定主持人;確定記錄員。

(2)向參加病案討論的相關(guān)人員提供死亡病案資料。由相關(guān)急救人員收集有關(guān)資料,提供病案討論依據(jù)。

(3)參加討論人員熟悉病案,查找資料,做好討論準(zhǔn)備

4.應(yīng)詳細(xì)記錄病例討論內(nèi)容,匯總歸納,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

附:

(一)開具死亡證明

1、填寫死亡證明書必須嚴(yán)肅認(rèn)真,用黑色或蘭黑墨水填寫,字跡清楚,填寫準(zhǔn)確,不得涂改,若寫錯(cuò)時(shí),要寫“作廢”(親筆簽名)后另開一張,有加蓋急救中心公章的死亡證明書方可有效。

2、死亡證明書由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫,中心領(lǐng)導(dǎo)審批,不得由其他醫(yī)師任意填寫,因家屬丟失證明,急救中心不再補(bǔ)開。

3、凡可疑為非正常死亡者,需經(jīng)110人員判定后(開具證明或介紹信)方可開具死亡證明書。

4、死者必須有戶口本或身份證作為依據(jù)才能填寫死亡證明書,否則不能開具。開具醫(yī)生認(rèn)真填寫院前死亡病歷登記表,將死者及委托人的證件復(fù)印件存檔。

5、死亡證明書必須按規(guī)定填寫。死亡原因用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語,命名盡量完整,不準(zhǔn)使用外文或外文縮寫。車到人已死亡未進(jìn)行任何搶救者,不開具死亡診斷證明,應(yīng)由公安機(jī)關(guān)、當(dāng)?shù)卣蚓游瘯_具。

6、遇到外籍和港澳臺死亡者,開具死亡證明的手續(xù)與國內(nèi)人士基本相同,但必須具有法定證明護(hù)照或港澳通行證并均要有“110”警員到場或出示證明。

7、外來流動(dòng)人口要做單獨(dú)統(tǒng)計(jì),提供流動(dòng)人口暫住證(公安機(jī)關(guān)證明)及身份證。

(二)心肺復(fù)蘇

1.在院前急救中,急救人員到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場后,經(jīng)臨床診斷已確診死亡的病人,應(yīng)根據(jù)病情及年齡告知家屬并征得同意立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,時(shí)間不得少于15分鐘。經(jīng)心電圖檢查確診死亡應(yīng)向家屬告知臨床死亡。

2.在搶救和轉(zhuǎn)送過程中呼吸心跳驟停的病人必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,時(shí)間不得少于30分鐘。

3.在進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行藥物復(fù)蘇。

4.詳細(xì)記錄徒手心肺復(fù)蘇和藥物復(fù)蘇的時(shí)間。

5.復(fù)蘇成功或臨床死亡均應(yīng)做心電圖以作為評價(jià)依據(jù)。