醫(yī)院臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

(1)臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則

依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》(中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求》),護(hù)理文書(shū)必須遵循以下基本規(guī)則和要求:

1)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。

2)符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳,2006)、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》(廣東省衛(wèi)生廳,2007)等。

3)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛。

4)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復(fù)記錄。

5)重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。

6)體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄,不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”,即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。

8)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站(車(chē))”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀察、評(píng)估)隨時(shí)記。

9)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10)明確權(quán)限和職責(zé),誰(shuí)執(zhí)行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負(fù)責(zé)。

11)健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。

12)在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用,促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(2)臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求

1)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

3)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě),文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線(xiàn)在錯(cuò)字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。

4)護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名,簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄,由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄;認(rèn)定前,進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

5)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě),體溫單中體溫、脈搏曲線(xiàn)的繪畫(huà)用藍(lán)色和紅色。

6)為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示,如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等,提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

7)實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前,有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。

8)因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄,有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

篇2:臨床護(hù)理文書(shū)管理制度辦法

(1)臨床護(hù)理文書(shū)管理的基本原則

1)護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本

醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄的真實(shí)性。

2)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士