醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度

1.病區(qū)主任:對(duì)本病區(qū)患者住院病史全面負(fù)責(zé),包括病史書寫、管理及質(zhì)量的檢查;對(duì)病史書寫質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面檢查,在病人出院時(shí)隨病史上交《上海市皮膚病醫(yī)院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自查表》,并做好檢查記錄。

2.醫(yī)務(wù)科:負(fù)責(zé)對(duì)門診、住院病史質(zhì)量進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度,提高甲級(jí)病歷率。定期在住院醫(yī)師中進(jìn)行規(guī)范書寫病史的培訓(xùn)。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷,并將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院績效考核辦公室。

3.病案質(zhì)量監(jiān)控管理

3.1科室設(shè)病史質(zhì)量專管員對(duì)運(yùn)行、出院病歷進(jìn)行常規(guī)檢查。

3.2科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。

3.3醫(yī)務(wù)科專管員對(duì)病史進(jìn)行抽查、監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋。

4.運(yùn)行病史監(jiān)控重點(diǎn)

4.1質(zhì)量時(shí)限性:入院錄24小時(shí)內(nèi)完成;首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成;48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄診斷;搶救記錄6小時(shí)內(nèi)完成;手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成;72小時(shí)內(nèi)主任醫(yī)師查房。

4.2首次病程錄項(xiàng)目齊全;首次病程錄診斷治療規(guī)范。

4.3醫(yī)囑涂改或取消符合規(guī)范。

4.4各項(xiàng)告知書完成情況和完成的時(shí)限性。

4.5疑難病例:疑難病例由討論結(jié)果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義。

4.6危重病例:有告病危醫(yī)囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內(nèi)每天有上級(jí)醫(yī)師查房記錄(有解決主要矛盾的途徑措施和方法)。

4.7手術(shù)病例:手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師簽名、術(shù)前小結(jié)與討論記錄、術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人記錄、術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)3天病程記錄、改變手術(shù)重新簽字記錄。

4.8輸血病例:輸血知情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應(yīng)、輸血化驗(yàn)單填寫規(guī)范。

4.9病程記錄:有重要的會(huì)診結(jié)果、告知家屬的重要內(nèi)容、特殊檢查結(jié)果分析、治療方案更改記錄。

5.出院病史監(jiān)控重點(diǎn)

5.1一般病例:三級(jí)查房情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療中的應(yīng)注意問題。

5.2疑難病例:提及癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規(guī)范。

5.3手術(shù)病例

5.3.1手術(shù)同意書:術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、術(shù)中術(shù)式、術(shù)野改變書面告知、醫(yī)患雙方簽名。

5.3.2術(shù)前討論:手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫(yī)師職稱。

5.3.3術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄。

5.3.4術(shù)后首次病程錄:術(shù)后處理措施,術(shù)后觀察事項(xiàng)。

5.3.5手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成,由手術(shù)主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師書寫,有主刀者簽名。

5.4輸血病例:家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應(yīng)和用量等情況。

5.5死亡病例:死亡日期及時(shí)間(分)、搶救成功次數(shù)(首頁)、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。

5.6病情告知情況:病情告知內(nèi)容齊全正確、實(shí)施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

5.7病史書寫質(zhì)量

5.7.1調(diào)整診療計(jì)劃應(yīng)在病程錄中及時(shí)記錄及闡述理由。

5.7.2重要檢查和化驗(yàn)結(jié)果在病程錄中記錄并作相應(yīng)處理。

5.7.3醫(yī)囑:無涂改,取消醫(yī)囑時(shí)用紅色墨水標(biāo)注取消,醫(yī)囑檢查與檢查報(bào)告相符,醫(yī)囑有上級(jí)醫(yī)師簽名。

5.7.4簽名真實(shí),病史書寫不得代簽名。

5.7.5實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)生書寫病歷由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽名。

5.7.6病歷修改注明日期和簽名。

6.醫(yī)務(wù)科職責(zé)

6.1每半年進(jìn)行一次病史質(zhì)量分析,分析結(jié)果以書面形式上報(bào)分管院長。

6.2每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查結(jié)果向全院公示。

6.3每季度組織一次全院病史書寫質(zhì)量專題講評(píng),針對(duì)質(zhì)量問題的主要環(huán)節(jié)提出整改措施。

6.4每年進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量評(píng)比,對(duì)優(yōu)秀病歷的書寫者由院部予以獎(jiǎng)勵(lì)。

篇2:醫(yī)院有創(chuàng)操作手術(shù)再授權(quán)制度與程序

醫(yī)院有創(chuàng)操作及手術(shù)再授權(quán)的制度與程序

各級(jí)醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權(quán)必須遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》特殊技術(shù)應(yīng)用相關(guān)規(guī)定和要求,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(職稱)和實(shí)際工作能力(技術(shù)考核認(rèn)定),確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)的有創(chuàng)操作及手術(shù)項(xiàng)目。

有創(chuàng)診療操作及手術(shù)資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,至少每年復(fù)評(píng)一次,進(jìn)行操作技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán),再授權(quán)主要依照實(shí)際能力提升而變,不唯職稱晉升而變動(dòng)。

當(dāng)出現(xiàn)下列情況,取消其進(jìn)行有創(chuàng)診療操作及手術(shù)的權(quán)限。

一、達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

二、對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后,經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

三、在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。

篇3:工貿(mào)油品調(diào)運(yùn)分公司增值稅發(fā)票管理制度

工貿(mào)油品調(diào)運(yùn)分公司增值稅發(fā)票管理制度

第一章總則

第一條為了加強(qiáng)zz石油(集團(tuán))工貿(mào)有限公司油品調(diào)運(yùn)分公司(以下簡稱“油品調(diào)運(yùn)分公司”或“公司”)對(duì)增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票的使用管理,確保增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票的使用管理的合法性、真實(shí)性、安全性,結(jié)合本公司實(shí)際,制定本制度。

第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第二條財(cái)務(wù)資產(chǎn)部門負(fù)責(zé)本制度的執(zhí)行,公司其他部門協(xié)助實(shí)施。

第三章范圍

第三條公司在生產(chǎn)經(jīng)營過程中收到及發(fā)出的增值稅發(fā)票(包含普通發(fā)票)

第四章規(guī)定

第四條增值稅專用發(fā)票由基本聯(lián)次或者基本聯(lián)次附加其他聯(lián)次構(gòu)成,基本聯(lián)次為三聯(lián):發(fā)票聯(lián)、抵扣聯(lián)和記賬聯(lián)。

(一)發(fā)票聯(lián),作為購買方核算采購成本和增值稅進(jìn)項(xiàng)稅額的記賬憑證;

(二)抵扣聯(lián),作為購買方報(bào)送主管稅務(wù)機(jī)關(guān)認(rèn)證和留存?zhèn)洳榈膽{證;

(三)記賬聯(lián),作為承運(yùn)方核算承運(yùn)收入和增值稅銷項(xiàng)稅額的記賬憑證。增值稅普通發(fā)票只有記賬聯(lián)與發(fā)票聯(lián)組成。

第五條發(fā)票的領(lǐng)購、保管

(一)領(lǐng)購發(fā)票時(shí),必須由發(fā)票專管員向稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理票領(lǐng)購。

(二)增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票必須按規(guī)定存放到財(cái)務(wù)資產(chǎn)部門保險(xiǎn)柜。

(三)需開具時(shí),必須將已開具好的發(fā)票妥善保管,未開具的增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票及時(shí)放到保險(xiǎn)柜。

(四)對(duì)于開具的增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票存根及作廢的,月末必須按照規(guī)定裝訂成冊,并按照增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票存放時(shí)限存放,確保完整無損。

(五)嚴(yán)禁將公司領(lǐng)購的增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票向他人提供使用。

(六)嚴(yán)禁給未發(fā)生實(shí)際購銷和勞務(wù)業(yè)務(wù)的他人代開增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票。

(七)嚴(yán)禁向個(gè)人或稅務(wù)機(jī)關(guān)以外的單位買取增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票。

(八)發(fā)票管理員必須按規(guī)定及時(shí)到稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理發(fā)票核銷手續(xù)。

(九)發(fā)票專管員因工作變動(dòng)或調(diào)離必須按稅法和企業(yè)管理制度規(guī)定辦理移交手續(xù)。

第六條按增值稅專用發(fā)票和普通發(fā)票的開具范圍,開具發(fā)票。

公司承運(yùn)油(氣),應(yīng)稅勞務(wù),根據(jù)細(xì)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)征收增值稅的應(yīng)稅勞務(wù),必須向購買方開具專用發(fā)票。向小規(guī)模納稅人銷售應(yīng)稅項(xiàng)目,應(yīng)開具普通發(fā)票,未經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)批準(zhǔn),不開具專用發(fā)票。

第七條對(duì)于公司購買商品接受勞務(wù)取得的增值稅專用發(fā)票應(yīng)核對(duì)以下內(nèi)容:

(一)字跡清楚。

(二)項(xiàng)目填寫齊全。

(三)票物相符,票面金額與實(shí)際收取的金額相符。

(四)公司開票信息內(nèi)容無誤。

(五)發(fā)票聯(lián)和抵扣聯(lián)加蓋財(cái)務(wù)專用章或發(fā)票專用章。

(六)匯總開具專用發(fā)票的,同時(shí)提供防偽稅控系統(tǒng)開具《提供應(yīng)稅勞務(wù)清單》,并加蓋財(cái)務(wù)專用章或者發(fā)票專用章。

第八條增值稅專用發(fā)票認(rèn)證期自開票之日起180天,收到專用發(fā)票后,當(dāng)月做請(qǐng)款處理的發(fā)票,與請(qǐng)款時(shí)將發(fā)票聯(lián)抵扣聯(lián)一并交財(cái)務(wù)資產(chǎn)部門做發(fā)票認(rèn)證及賬務(wù)處理。交接時(shí)要填寫專用發(fā)票交接單以做備查(交接單附件)

第九條不丟失、損(撕)毀發(fā)票,不擅自銷毀專用發(fā)票的基本聯(lián)次。

第十條丟失專用發(fā)票,必須按規(guī)定程序及時(shí)向當(dāng)?shù)囟悇?wù)機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)報(bào)告。

第十一條由于個(gè)人原因?qū)е略鲋刀悓Ｓ冒l(fā)票未在180天內(nèi)認(rèn)證,給公司造成經(jīng)濟(jì)損失的,由責(zé)任人承擔(dān)。

第十二條增值稅進(jìn)項(xiàng)抵扣聯(lián)按期裝訂成冊,按照水稅務(wù)機(jī)關(guān)要求的保存時(shí)限保存。

第十三條對(duì)不符合規(guī)定的專用發(fā)票,不得抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額。

第五章附則

第十四條本制度由財(cái)務(wù)資產(chǎn)部負(fù)責(zé)解釋。

第十五條本制度未盡事宜,按照國家法規(guī)及工貿(mào)公司相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條本制度自頒布之日起開始實(shí)施。