20XX:20XX質控活動記錄本
質控小組活動及持續改進記錄本
重癥醫學科質控小組職責
一、重癥醫學科質控小組組成。組長11;副組長22;成員3344。
二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。
科室質質控小組工作制度
一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。
二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。
三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。
四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
20**年1月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。
質控發現的問題：
1、部份病歷現病史不清;
2、專科檢查記錄簡單
3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。
改進措施：
1、重視現病史書寫的真實性、條理性;
2、輔助檢查要有結果分析。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：按病歷書寫要求持續改進，提高下月的書寫質量。
20**年2月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：科內三個優勢病種的執行情況。
質控發現的問題：
1、顯示中醫特色治療不夠;
2、中醫辨證及選方不規范;
3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。
改進措施：
1、加強中醫基礎理論學習;
2、熟悉常用中藥的藥性;
3、學習掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：三個優勢病種的執行情況良好。
20**年3月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：手消毒。
質控發現的問題：
1、醫生在查房換藥過程中未全程按手衛生消毒原則行手消毒。
2、護士執行得較好。
改進措施：
1、加強手衛生消毒認識;
2、對七步洗手法進行考核，人過關。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：全體人員通過手衛生七步洗手法。
20**年4月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。
質控發現的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致;
2、部份病歷現病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述;
3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾;
4、中醫辨證格式化。
改進措施：加強中醫基礎理論學習，提高中醫辨病辨證水平。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫生認識到位，進一步提高。
20**年5月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：本月病歷書寫即時認真，未發現特殊情況。
改進措施：繼續提高病歷書寫的質量。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫較上月明顯改善。
20**年6月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。上月醫務科行病歷質量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：
質控發現的問題：
1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記;
2、部份日常病程記錄缺少分析;
3、復制粘貼的內容有的字詞未即時修改，前后矛盾;
4、護理體溫單未寫出院時間。
改進措施：
1、強化認真書寫病歷的重要性;
2、強調工作的態度和認真性;
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：本月病歷質量與上月相同。
20**年7月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：合理用藥檢查
質控發現的問題：
1、抗生素使用未嚴格按分級管理制度落實;
2、中成藥不規范聯用;
3、中成藥未辯證使用;
改進措施：
1、加強抗生素分級管理制度的學習和落實;
2、合理使用中成藥制劑。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
抗生素分級使用逐步規范，合理用藥意識進一步提高。
2011年8月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：醫保政策學習。
質控發現的問題：
1、新入病人未及時申報醫保信息;
2、部分科室存在掛床住院，我科未發現這種現象。
改進措施：加強醫保政策的再學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：加強學習改進提高
2011年9月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。
質控發現的問題：
1、一份病歷模板復制后未即時修改;
2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。
改進措施：繼續提高醫療護理質量。
結果評價(主要對上次病例質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫療護理質量控制良好
2011年10月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。質控發現的問題：
1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足;
2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解;
3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。
改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。
2014年11月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、有文字涂改現象;
2、部份病歷現病史描述不清;
3診斷與現病史不含接;
4、重整醫囑于病程記錄中無反應。
改進措施：
1、加強管理搞高認識;
2、規定若病歷中出現三次以上，此病歷重寫。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：本歷書寫較上月有明顯改進。
2014年12月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：控感知識培訓
質控發現的問題：
1、考核發現部份醫護人員對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份醫師對衛生手的操作程序不清;
3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。
改進措施：
1、加強控感知識的相關培訓工作;
2、加強抗生素的使用和管理。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生。
急診科質控小組職責
一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。
二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。
急診科質控小組工作制度
一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。
二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。
三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。
四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
2012年1月質控小組活動記錄
主持者：劉新生
參加人員：邵春云
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、中醫辨病辨證記錄不充分;
2、病程記錄未體現中醫“理、法、方、藥”的記錄形式。
改進措施：
1、強化中醫基礎理論學習;
2、使病歷書寫規范常態化。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：我科只有一位中醫師，其余臨床醫師均為西醫師，中醫基礎理論薄弱，在提高方面有一個漸進的過程。
2012年2月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、護理記錄單中醫術語不規范;
2、一份護量記錄單靜脈滴注未寫滴速;
3、部份輔助檢查結果無分析。
改進措施：
1、加強中醫基礎理論學習;
2、強強零缺陷管理。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：按零缺陷管理要求施實施管理。
2012年3月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、護理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量;
2、記理中醫記錄不完善;
3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴重感染病人多聯應用抗生素4種;
4、活血化瘀藥聯合應用。
改進措施：
1、加強抗生素管控;
2、加強中醫基礎理論學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：抗生素管控不力。
2012年4月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、上級醫師未鑒名;
2、藥名書寫劑量不標準;
3、中藥服法不規范;
4、護理體溫單有漏填現象;
5、檢查報告單不在病程記錄中反應;
6、鑒別診斷單純提病名。
改進措施：
1、加強管理，提高認識;
2、鑒別診斷至少應提2個病并有分析;
3、完善病程記錄的書內容。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫質量較上月有明顯反彈(下降)。
2012年5月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷處方書寫制度的執行情況。
質控發現的問題：
1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應為0.5%甲硝唑100mlivgtt;
2、處方書寫無劑量，發“氨必仙一盒”
3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應。
4、護理有漏畫體溫現象。
改進措施：
1、熟悉藥品規格劑量。
2、完善病歷書寫內容。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：處方病歷書寫較上月明顯改善。
2012年6月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：未發現不良問題。
改進措施：保持提高。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫療護理質量控制良好。
2012年7月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、病記錄中體現上級醫師查房中的中醫“理、法、方、藥”記錄不完善;
2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。
改進措施：
1、加強中醫基礎理論的學習提高中醫病歷書寫水評;
2、加強中醫方劑學的學習;
3醫生認識到位。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：改進措施得以落實。
2012年8月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：電子化病歷
質控發現的問題：
1、電子化病歷熟練程度不夠;
2、部份病歷校對工作不認真，出現文不對題;
3、病歷書寫模塊化，未按醫務科指定執行，五花八門;
4、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。
改進措施：
與醫教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫進入電子化熟練過程中。
2012年9月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：控感知識培訓
質控發現的問題：
1、考核發現部份外科醫生對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份外科醫師對衛生手的操作程序不清;
3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。
改進措施：
1、加強控感知識的相關培訓工作;
2、加強抗生素的使用和管理。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生
2012年10月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。根據進一個月來檢查的情況分析，如果按此進度無法完成，存在下列問題：
質控發現的問題：
1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足;
2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解;
3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。
改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2012年11月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：
病歷質量;反饋上月實施中醫特色治療的進展情況。
質控發現的問題：
醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。
改進措施：進一步加強改進提高
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠
2012年12月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：優勢病種的病歷書寫質量。
質控發現的問題：
1、病種證型模板不完全規范;
2、中醫辨病辨證依據不充分;
3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離;
4、中醫治療舉措特色不夠。
改進措施：按等級醫院要求加強整改。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：一般病人病歷書寫質量良好，目前重點是加強優勢病種的書寫質量，使其
急診科質控小組職責
一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。
二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。
科室質質控小組工作制度
一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。
二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。
三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。
四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
2013年1月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：優勢病種病歷質量
質控發現的問題：
中醫治療舉措特色仍然不夠。
改進措施：
優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。
2013年2月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：醫院二次“等級醫院”督查存在問題反饋。
質控發現的問題：
1、中醫處方完成量及比例仍不符合要求;
2、個別科室中醫治療與參與治療率不夠;
3、各科中醫綜合治療室建設還不完備;
4、優勢病種制定后個別個室還不完全掌握;
5、中醫文化建設要求記憶背誦的內容不能完全速答;
6、部份支撐材料還不完善。
改進措施：參照科室存在的問題，按等級醫院要求持續整改。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：迅速查找問題即時有效持續整改
2013年3月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：電子化病歷
質控發現的問題：
1、病歷書寫核對工作仍然存在問題;
2、現病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述;
3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項目。
改進措施：
1、進一步熟悉電子化病歷書寫規范;
2、粘粘復制的內容應認真修改。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：經多次強電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。
2013年4月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內容：醫療護理質量
質控發現的問題：
1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記;
2、上級醫師未鑒名;
3、日常病程記錄缺少分析;
4、復制粘貼的內容有的字詞和文字未即時修正，前后矛盾;護理記錄單描核定不準確，缺泛中醫術語。
改進措施：
1、加強護理中醫基礎理論學習;
2、醫療方面繼續加強書寫質量的提高。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：本月醫療護理質量無明顯改善。
2013年5月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、使用復制粘貼的內容有的文字未即時修改;
2、住院病案一般項目錯填、漏填;
3、護理方面無特殊。
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫質量明顯提高。
2013年6月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
日常病程記錄不詳細，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時反映，顯示治療無確切依據，未真實反映患者的病情與治療經過。
改進措施：加強基礎理論學習，不斷加強改進。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：措施有力，質量顯著改善。
2013年7月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年8月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年9月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年10月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年11月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年12月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
篇2:醫院質控科工作計劃
20**年質控科工作計劃
20**年,醫院質量控制辦公室在主管院長的領導下,在鞏固三甲創建預評審成果的基礎上,緊緊圍繞醫院等級復評審工作,以提高醫院質量與安全管理為核心,落實患者安全目標為重點,進一步完善和豐富質控管理工作內涵,使醫院的質量管理工作實現標準化、規范化、常態化,從而促進醫院質量管理的持續改進和全面提高,現結合醫院發展規劃和總體目標,制定本計劃鞏固醫院三級質量管理體系,且有效運行
(一)加強臨床、醫技科室質量管理
每月檢查臨床,醫技科室醫療,護理質量與安全管理工作情況,督促各項質量管理措施落實到位,對檢查結果下發整改通知和跟蹤檢查,并進行匯總、分析,使科室質量與安全管理水平持續改進。每月收集臨床、醫技科室質量管理數據,評價科室質量管理情況。
(二)協助職能部門進行質量監管
每月收集匯總醫療、護理、醫院感染管理、藥學、醫學裝備、病案統計,醫患關系、醫療服務收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質量管理資料,匯總后以“醫院質量管理月報”的形式印發,并通過0A辦公系統在全院范圍內公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫技科室的督導、追蹤情況,對存在的突出問題下發整改通知書并限期整改
(三)實施院級質量考核
1、實施環節質量監管
開展醫院全面質量管理控制工作,每周二為院級質量管理督導檢查日,制定檢查計劃,組織醫院質量與安全管理委員會成員督導檢查醫療、護理、藥事、院感、醫學裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況,特別是重點部門、關鍵環節、薄弱環節或存在的突出問題組多部門聯合質量檢查,以“醫院質量管理周報”的形式印發,每周一期
2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發布警訊。各臨床醫技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據上報的醫療安全(不良)事件及時發現醫療過程中的缺陷和安全隱患,從醫院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優化相關制度流程,提高醫院內涵
四、多部門質量管理協調機制
1、負責多部門之間的質量管理協調工作,特別是醫院質量管理職能出現交叉與重疊時,或某項事情需要多個職能部門負責時,或出現的新任務、新項目有職能涵蓋不了時,質控辦牽頭與其它部門共同協助解決
2、為保證醫院質量與安全管理工作統籌運作和協調聯動,定期召開質量管理聯席會議,對重大問題或反復發生的質量問題,組織召開協調會議,共同實現提高質量管理效率,促進醫院正常運轉和質量管理工作全面發展。
五、開展質量管理安全教育,提升運用科學化管理工具解決問題能力
1、制定全員質量管理安全教育培訓計劃,在醫務科、護理部、感染管理科、藥學部等職能部門做好相關知識培訓的基礎上,每季度開展質量安全教育活動一次,針對質量管理的工作制度、流程、規范、預案以及患者安全目標和質量管理常用技術工具等進行培訓,使其牢固樹立質量和安全意識,提高質量管理與改進的能力,形成全員參與質量與安全管理的醫院文化。具體培訓計劃見附件2
2、為了不斷提高醫院質量管理水平,將先進的質量管理方法和工具運用到醫院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫技科室運用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優秀PDCA案例和品管圈評比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質量工具的運用實現經驗管理向學管理的轉變
3、提高質控辦人員自身質量管理和工作協調能力,采取自學和外出2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發布警訊。各臨床醫技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據上報的醫療安全(不良)事件及時發現醫療過程中的缺陷和安全隱患,從醫院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優化相關制度流程,提高醫院內涵
并通過0A辦公系統在全院范圍內公示
2.落實終未質量控制
根據20**年醫院質量與安全管理實施方案以及《三級醫院評審標準實施細則》第七章醫院運行監測指標和患者安全監測指標,確定全院性質量與安全管理重點監控指標,進行數據收集,在各職能部門協助下完成運行及終木質量統計報表,評估指標達標情況,定期向醫院質量與安全管理委員會反饋質量監控結果并提出整改建議,評價醫院質量持續改進情況具體質量監控指標見附件1
3、負責歸檔特殊病歷書寫質量監督檢查,嚴格按照《病歷書寫基本規范》以及南陽醫專第一附屬醫院病歷質量考評細則(20**年第1版),每月隨機抽取一定數量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質量進行抽查,并進行評價、分析、總結,提出整改措施,改進病歷質量。
六、協助醫院質量與安全管理委員會工作
1、制定20**年“醫院質量與安全管理方案”,根據醫院發展規劃和總體目標,參照《三級綜合醫院評審標準實施細則》,結合醫院工作實際,制定20**年“醫院質量與安全管理方案”并提交醫院質量與安全管理委員會討論通過,在相關職能科室的協助下,不斷修訂完善醫院的質量管理方案,并在全院范圍內的組織實施。
2、每季度組織召開一次醫院質量與安全管理委員會會議,充分發揮醫院質量管理委員會的作用,專題研究醫院質量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質量控制重點,達到質量持續改進。督促各委員會,定期召開委員會工作會議,分析和討論工作中存在的問題,提出整改意見。
篇3:20XX:20XX質控活動記錄本
質控小組活動及持續改進記錄本
重癥醫學科質控小組職責
一、重癥醫學科質控小組組成。組長11;副組長22;成員3344。
二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。
科室質質控小組工作制度
一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。
二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。
三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。
四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
20**年1月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。
質控發現的問題：
1、部份病歷現病史不清;
2、專科檢查記錄簡單
3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。
改進措施：
1、重視現病史書寫的真實性、條理性;
2、輔助檢查要有結果分析。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：按病歷書寫要求持續改進，提高下月的書寫質量。
20**年2月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：科內三個優勢病種的執行情況。
質控發現的問題：
1、顯示中醫特色治療不夠;
2、中醫辨證及選方不規范;
3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。
改進措施：
1、加強中醫基礎理論學習;
2、熟悉常用中藥的藥性;
3、學習掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：三個優勢病種的執行情況良好。
20**年3月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：手消毒。
質控發現的問題：
1、醫生在查房換藥過程中未全程按手衛生消毒原則行手消毒。
2、護士執行得較好。
改進措施：
1、加強手衛生消毒認識;
2、對七步洗手法進行考核，人過關。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：全體人員通過手衛生七步洗手法。
20**年4月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。
質控發現的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致;
2、部份病歷現病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述;
3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾;
4、中醫辨證格式化。
改進措施：加強中醫基礎理論學習，提高中醫辨病辨證水平。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫生認識到位，進一步提高。
20**年5月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：本月病歷書寫即時認真，未發現特殊情況。
改進措施：繼續提高病歷書寫的質量。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫較上月明顯改善。
20**年6月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。上月醫務科行病歷質量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：
質控發現的問題：
1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記;
2、部份日常病程記錄缺少分析;
3、復制粘貼的內容有的字詞未即時修改，前后矛盾;
4、護理體溫單未寫出院時間。
改進措施：
1、強化認真書寫病歷的重要性;
2、強調工作的態度和認真性;
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：本月病歷質量與上月相同。
20**年7月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：合理用藥檢查
質控發現的問題：
1、抗生素使用未嚴格按分級管理制度落實;
2、中成藥不規范聯用;
3、中成藥未辯證使用;
改進措施：
1、加強抗生素分級管理制度的學習和落實;
2、合理使用中成藥制劑。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
抗生素分級使用逐步規范，合理用藥意識進一步提高。
2011年8月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：醫保政策學習。
質控發現的問題：
1、新入病人未及時申報醫保信息;
2、部分科室存在掛床住院，我科未發現這種現象。
改進措施：加強醫保政策的再學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：加強學習改進提高
2011年9月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量。
質控發現的問題：
1、一份病歷模板復制后未即時修改;
2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。
改進措施：繼續提高醫療護理質量。
結果評價(主要對上次病例質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫療護理質量控制良好
2011年10月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。質控發現的問題：
1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足;
2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解;
3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。
改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。
2014年11月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、有文字涂改現象;
2、部份病歷現病史描述不清;
3診斷與現病史不含接;
4、重整醫囑于病程記錄中無反應。
改進措施：
1、加強管理搞高認識;
2、規定若病歷中出現三次以上，此病歷重寫。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：本歷書寫較上月有明顯改進。
2014年12月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員(簽名)：
活動內容：控感知識培訓
質控發現的問題：
1、考核發現部份醫護人員對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份醫師對衛生手的操作程序不清;
3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。
改進措施：
1、加強控感知識的相關培訓工作;
2、加強抗生素的使用和管理。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生。
急診科質控小組職責
一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。
二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。
急診科質控小組工作制度
一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。
二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。
三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。
四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
2012年1月質控小組活動記錄
主持者：劉新生
參加人員：邵春云
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、中醫辨病辨證記錄不充分;
2、病程記錄未體現中醫“理、法、方、藥”的記錄形式。
改進措施：
1、強化中醫基礎理論學習;
2、使病歷書寫規范常態化。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：我科只有一位中醫師，其余臨床醫師均為西醫師，中醫基礎理論薄弱，在提高方面有一個漸進的過程。
2012年2月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、護理記錄單中醫術語不規范;
2、一份護量記錄單靜脈滴注未寫滴速;
3、部份輔助檢查結果無分析。
改進措施：
1、加強中醫基礎理論學習;
2、強強零缺陷管理。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：按零缺陷管理要求施實施管理。
2012年3月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、護理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量;
2、記理中醫記錄不完善;
3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴重感染病人多聯應用抗生素4種;
4、活血化瘀藥聯合應用。
改進措施：
1、加強抗生素管控;
2、加強中醫基礎理論學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：抗生素管控不力。
2012年4月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、上級醫師未鑒名;
2、藥名書寫劑量不標準;
3、中藥服法不規范;
4、護理體溫單有漏填現象;
5、檢查報告單不在病程記錄中反應;
6、鑒別診斷單純提病名。
改進措施：
1、加強管理，提高認識;
2、鑒別診斷至少應提2個病并有分析;
3、完善病程記錄的書內容。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫質量較上月有明顯反彈(下降)。
2012年5月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷處方書寫制度的執行情況。
質控發現的問題：
1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應為0.5%甲硝唑100mlivgtt;
2、處方書寫無劑量，發“氨必仙一盒”
3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應。
4、護理有漏畫體溫現象。
改進措施：
1、熟悉藥品規格劑量。
2、完善病歷書寫內容。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：處方病歷書寫較上月明顯改善。
2012年6月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：未發現不良問題。
改進措施：保持提高。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：醫療護理質量控制良好。
2012年7月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、病記錄中體現上級醫師查房中的中醫“理、法、方、藥”記錄不完善;
2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。
改進措施：
1、加強中醫基礎理論的學習提高中醫病歷書寫水評;
2、加強中醫方劑學的學習;
3醫生認識到位。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：改進措施得以落實。
2012年8月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：電子化病歷
質控發現的問題：
1、電子化病歷熟練程度不夠;
2、部份病歷校對工作不認真，出現文不對題;
3、病歷書寫模塊化，未按醫務科指定執行，五花八門;
4、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。
改進措施：
與醫教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫進入電子化熟練過程中。
2012年9月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：控感知識培訓
質控發現的問題：
1、考核發現部份外科醫生對消毒、滅菌的概念不清;
2、部份外科醫師對衛生手的操作程序不清;
3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清
4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。
改進措施：
1、加強控感知識的相關培訓工作;
2、加強抗生素的使用和管理。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生
2012年10月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。根據進一個月來檢查的情況分析，如果按此進度無法完成，存在下列問題：
質控發現的問題：
1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足;
2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解;
3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。
改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2012年11月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：
病歷質量;反饋上月實施中醫特色治療的進展情況。
質控發現的問題：
醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。
改進措施：進一步加強改進提高
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠
2012年12月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：優勢病種的病歷書寫質量。
質控發現的問題：
1、病種證型模板不完全規范;
2、中醫辨病辨證依據不充分;
3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離;
4、中醫治療舉措特色不夠。
改進措施：按等級醫院要求加強整改。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：一般病人病歷書寫質量良好，目前重點是加強優勢病種的書寫質量，使其
急診科質控小組職責
一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師;副組長趙霞士長;成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。
二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。
科室質質控小組工作制度
一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。
二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。
三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。
四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
2013年1月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：優勢病種病歷質量
質控發現的問題：
中醫治療舉措特色仍然不夠。
改進措施：
優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。
2013年2月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：醫院二次“等級醫院”督查存在問題反饋。
質控發現的問題：
1、中醫處方完成量及比例仍不符合要求;
2、個別科室中醫治療與參與治療率不夠;
3、各科中醫綜合治療室建設還不完備;
4、優勢病種制定后個別個室還不完全掌握;
5、中醫文化建設要求記憶背誦的內容不能完全速答;
6、部份支撐材料還不完善。
改進措施：參照科室存在的問題，按等級醫院要求持續整改。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：迅速查找問題即時有效持續整改
2013年3月質控小組活動記錄
主持者：馮登華
參加人員(簽名)：趙霞、劉敏山、解月英
活動內容：電子化病歷
質控發現的問題：
1、病歷書寫核對工作仍然存在問題;
2、現病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述;
3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項目。
改進措施：
1、進一步熟悉電子化病歷書寫規范;
2、粘粘復制的內容應認真修改。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：經多次強電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。
2013年4月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內容：醫療護理質量
質控發現的問題：
1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記;
2、上級醫師未鑒名;
3、日常病程記錄缺少分析;
4、復制粘貼的內容有的字詞和文字未即時修正，前后矛盾;護理記錄單描核定不準確，缺泛中醫術語。
改進措施：
1、加強護理中醫基礎理論學習;
2、醫療方面繼續加強書寫質量的提高。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：本月醫療護理質量無明顯改善。
2013年5月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
1、使用復制粘貼的內容有的文字未即時修改;
2、住院病案一般項目錯填、漏填;
3、護理方面無特殊。
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：病歷書寫質量明顯提高。
2013年6月質控小組活動記錄
主持者：
參加人員：
活動內容：病歷質量
質控發現的問題：
日常病程記錄不詳細，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時反映，顯示治療無確切依據，未真實反映患者的病情與治療經過。
改進措施：加強基礎理論學習，不斷加強改進。
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：措施有力，質量顯著改善。
2013年7月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年8月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年9月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年10月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年11月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：
2013年12月質控小組活動記錄
主持者：馮華
參加人員(簽名)：趙英
活動內容：
質控發現的問題：
改進措施：
結果評價(主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋)：