轉院知情告知書

尊敬的患者、被授權委托人：

1.根據(jù)患者目前的病情進展，超出我院目前的診療范圍和診療水平，建議患者轉上級醫(yī)院進一步診斷或治療。

2.如果不及時轉上級醫(yī)院進一步診治，根據(jù)病情不同可能會出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，嚴重者甚至導致死亡的不良后果。

3.轉院過程中根據(jù)病情不同也可能會出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，甚至導致死亡的不良后果。

4.轉院方式：

①我們建議聯(lián)系120救護車進行轉院。雖然120救護車轉送可能使您增加一筆費用，但是120救護車配備專業(yè)的醫(yī)療設備、經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，而且在緊急情況下120救護車不受交通規(guī)則限制能節(jié)約很多時間。通過120轉院能夠最大限度地保護患者的安全和爭取治療時機。

②我們不建議患者家屬通過出租車或自備車等自行轉院，因為雖然這種方式在經(jīng)濟上更節(jié)省，但可能使轉院時間延長，緊急情況下如遇交通事件或交通阻塞可能使您無法及時到達目的醫(yī)院。如果在轉院過程中出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)生命危險等情況也無法得到及時救治。

5、我們已經(jīng)和

醫(yī)院(科室)聯(lián)系，對方醫(yī)院醫(yī)師已經(jīng)知悉此事，并同意接收。

6.其他：

二、患方聲明

本人已年滿18周歲且具有完全民事行為能力(或是患者的監(jiān)護人)，醫(yī)務人員已將上述風險及有可能發(fā)生的其他風險向我作了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內容。

本人經(jīng)過慎重考慮后選擇轉送方式：

□120轉院

□自行轉院(自愿承擔自行轉院的所帶來風險和后果。本人自行轉院產生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)務人員無關。

醫(yī)師簽名：

告知時間：20*年*月*日*點*分

患者、或被授權委托人簽名：

決定時間：20*年*月*日*點*分

篇2:職工醫(yī)保城鄉(xiāng)醫(yī)保工傷保險知情同意制度

職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險知情同意制度

1、為規(guī)范醫(yī)院職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險參保人就醫(yī)服務管理，提高職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

4、嚴格履行告知義務，主管醫(yī)生在為參保人提供職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險支付范圍外的醫(yī)療服務，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)。

5、住院期間科室有義務應提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。

篇3:新生兒聽力篩查知情同意書

新生兒聽力篩查知情同意書

XX：

為提高出生人口素質，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》和衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查技術規(guī)范》及《新生兒聽力篩查技術規(guī)范》，新生兒均應在生后2-5天接受新生兒聽力篩查。新生兒聽力篩查主要發(fā)現(xiàn)因先天因素所導致的聽力異常，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，盡可能的減少聽力障礙發(fā)生以及由此造成對兒童生長發(fā)育的不良影響。因此，建議您的小孩接受新生兒聽力篩查，并且應注意避免后天聽力損害因素，保護好孩子的聽力。

如果您拒絕小孩接受新生兒聽力篩查，將來可能發(fā)生聽力或語言障礙，所導致的不良后果與醫(yī)院無關，后果自負。

新生兒聽力篩查費用60元，本人愿意承擔。

我是新生兒的監(jiān)護人,我同意該小孩接受新生兒聽力篩查。

監(jiān)護人簽名：

簽署日期：*年*月*日

新生兒聽力篩查報告單

新生兒聽力篩查報告單(醫(yī)院保存)

床號：_____住院號：______家長姓名：父_____母____

小兒姓名：______

出生：__年_月_日

性別：①=男

②=女

聽力篩查情況：

第()次篩查：

篩查時間：200*年*月*日

結果：

OAE檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

AABR檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

建議:______________________________________________________________

醫(yī)生簽名：

報告時間：*年*月*日