附屬醫(yī)院住院病歷書寫二級考核制度

1、醫(yī)院住院病歷書寫實行院、科二級考核,具體由醫(yī)務科、質(zhì)控辦負責組織實施。

2、各科設立由科主任、病區(qū)護士長、環(huán)節(jié)質(zhì)控員組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,具體負責本科病歷質(zhì)量監(jiān)控。環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對運行病歷進行二次考核,月中為重點考核,月底為全面考核。考核情況在科室晨會上及時進行通報,對存在的問題及時予以整改。

3、醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控組的終末質(zhì)控員對每天的出院病歷進行檢查、監(jiān)控,存在的問題及時反饋給科質(zhì)量監(jiān)控小組及當事人,及時予以整改。

4、醫(yī)務科、質(zhì)控辦每月組織環(huán)節(jié)質(zhì)控員對全院運行病歷進行抽查、考核、評比,與醫(yī)務人員獎懲掛鉤。對存在的問題及時反饋并提出整改意見,由科室落實整改。

5、醫(yī)務科、質(zhì)控辦每月將病歷質(zhì)量考核結果在下月第二周全院中層干部會上進行點評、通報。

篇2:某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫保管制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫(yī)療活動的記錄與證據(jù),與各級各類醫(yī)務人員的醫(yī)療行為密切相關,各級各類醫(yī)務人員必須認真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴格按照自身的法定權限完成病歷書寫任務。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。

四、病歷應及時歸檔并嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,患者有權獲得客觀病歷復印件,有權對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、醫(yī)療處理意見等,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫(yī)師負責填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續(xù)記錄三天,慢性病或恢復期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診和會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,術后記錄均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

(九)凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi),接班記錄應當接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫(yī)院建立電話隨訪制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規(guī)定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。