附屬醫(yī)院病案管理制度

1、病案管理

1)病案室在醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2)住院一天以上的病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡)時(shí),由醫(yī)生按規(guī)定的格式填寫(xiě),病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整,同時(shí)填好分類卡片,依次整理,裝訂成冊(cè)并按號(hào)排列后上架存檔。

3)本院醫(yī)師因工作需要一般只限于病案室閱覽。對(duì)借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆借、拆散和丟失。病案原則上不予外借,必需二人以上持有介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),可以在病案室借閱和摘錄病史。

4)住院病案原則上應(yīng)永久保存。

2、病案編目

1)凡出院病案一律由編目人員按病案分級(jí)編目。

2)每月整理所編目錄一次,每年進(jìn)行一次總編目,并作好統(tǒng)計(jì)工作。

3)嚴(yán)格遵守登記和目錄組織規(guī)劃,編目前要核對(duì)病案資料,編目后要核對(duì)登記資料,防止差錯(cuò),使差錯(cuò)率降低到最低限度,病案號(hào)登記差錯(cuò)率為零。疑難問(wèn)題不得盲目編目,應(yīng)重新審定病案或請(qǐng)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋。

4)凡登記過(guò)的條目和病案在封面上做標(biāo)記,防止漏編和重編,做到漏編率和重排率為零。

5)做好目錄查閱登記工作。

3、病案資料管理、借閱、登記

1)病案必須由病案室實(shí)行統(tǒng)一管理,必須及時(shí)有序地入檔保存,以備臨床及其他方面調(diào)用。

2)病案借閱原則上須在辦公時(shí)間內(nèi)辦理,其他時(shí)間除住院、急診病人臨診使用外不辦理借閱手續(xù),未經(jīng)醫(yī)務(wù)科許可不得從病案室或其它環(huán)節(jié)拿走病案。

3)病案的使用權(quán)屬于院內(nèi)有關(guān)人員,如負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研工作的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)技科室的人員、管理人員等。非以上人員借閱須經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)許可或病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可在病案室內(nèi)借閱。

4)進(jìn)修生借用病案,須經(jīng)所屬科室?guī)Ы提t(yī)師簽字同意,病案室核準(zhǔn)后方可在病案室內(nèi)借閱,不得借出病案室。

5)研究分析病案、填寫(xiě)未完成的病案記錄以及一般使用的病案,須來(lái)病案室使用,病案不得借出病案室。

6)如有下列幾種用途,病案可借出病案室,但不得攜出院外,且必須于當(dāng)日歸還,用途指:臨床病案討論會(huì);*射線診斷討論會(huì);尸體檢查及特批者。但需醫(yī)務(wù)科、病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

7)使用病案過(guò)程中應(yīng)小心愛(ài)護(hù),保持整潔,病案內(nèi)各種記錄、報(bào)告單、相片等資料,不得自行涂改、拆散、撕毀或遺失。用后放回指定地點(diǎn),由病案室專人上架,不得轉(zhuǎn)借他人或轉(zhuǎn)移新地點(diǎn)。

8)新出院或死亡病人的病案,須經(jīng)病案整理裝訂后方可借用,不得從病案室或其他環(huán)節(jié)直接拿走。

9)病人住院時(shí),其病歷由病區(qū)護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管(最好指定護(hù)士負(fù)責(zé)管理),醫(yī)生只有使用權(quán)。

10)出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評(píng)分后再行移交病案室,一般于出院三日內(nèi)由病案室收回。病區(qū)護(hù)士必須將出院病案整理好放置固定地方,以便病案室及時(shí)收回。

11)病案室內(nèi)建立的目錄體系(卡片式、書(shū)體)及統(tǒng)計(jì)資料等可以參閱,但不得借出病案室。

12)原始病案系醫(yī)院的內(nèi)部資料,具有保密性,必須由院內(nèi)工作人員傳達(dá)。在任何情況下,不許將病案交給病人或利用病人、院外人員傳送病案,以免病案丟失或發(fā)生其他問(wèn)題。

4、病案質(zhì)量檢查

1)病案質(zhì)量檢查:病案移送病案室前,先由科主任審查評(píng)分,移交后由病案室再核查,病案管理委員會(huì)定期抽查并開(kāi)展評(píng)比活動(dòng)。檢查人員要認(rèn)真、仔細(xì)。不循私情,嚴(yán)格把關(guān),不合格的病案一律不準(zhǔn)上架。

2)病案質(zhì)量檢查應(yīng)以江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試用)》為標(biāo)準(zhǔn),凡不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師來(lái)病案室補(bǔ)記,直到符合標(biāo)準(zhǔn)為止。

3)臨床各科應(yīng)按事先規(guī)定的時(shí)間定期來(lái)病案室復(fù)核病案質(zhì)量。

4)病案質(zhì)量檢查后應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定,劃分等級(jí),并進(jìn)行登記,定期把檢查結(jié)果分析總結(jié)后向醫(yī)院管理部門匯報(bào)。

5、病案室管理、防火安全和計(jì)算機(jī)使用、管理

1)嚴(yán)禁在病案庫(kù)、計(jì)算機(jī)房?jī)?nèi)吸煙和使用一切明火,嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆品進(jìn)入病案室。

2)庫(kù)房?jī)?nèi)無(wú)人把守時(shí)要把門鎖好,下班時(shí)必須檢查門、窗、水、電安全情況。

3)每月進(jìn)行一次安全工作及防火設(shè)備的檢查,節(jié)日前尤應(yīng)做好水、電的安全檢查。

4)教育宣傳重視安全防火工作,掌握滅火器材的使用方法。

5)非本室人員不得私自進(jìn)入病案庫(kù),進(jìn)入病案庫(kù)要衣帽整潔,穿軟底鞋,著工作服。

6)定期打掃病案庫(kù)衛(wèi)生,保持整潔。

篇2:村衛(wèi)生院病案管理制度

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院病案管理制度

一、日常管理

(一)負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

(二)凡出院病案,應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)(包括死亡)全部回收病案室。

(三)負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

(四)計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù),認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作,按月造表及打印臺(tái)帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān),促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的,所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問(wèn)題,不斷提出改進(jìn)辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時(shí),由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)醫(yī)政處批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過(guò)一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印歸檔病歷,按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求可以復(fù)印20**年9月1日后歸檔病歷。復(fù)印時(shí),病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證患者或家屬到指定地點(diǎn),按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng),應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

篇3:區(qū)醫(yī)院死亡病案管理制度

中心醫(yī)院死亡病案管理制度

隨著院前急救業(yè)務(wù)量的不斷攀升,急救業(yè)務(wù)的不斷拓寬,急救設(shè)備配置的不斷完善,中心對(duì)院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險(xiǎn)、且變化快,數(shù)分鐘內(nèi)即可危及生命,有的危重病人在家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)或急救人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已經(jīng)死亡,有的病人雖經(jīng)急救人員全力搶救終因病情危急,在搶救現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)送途中死亡。為了防范院前急救糾紛,提高對(duì)危重病人的搶救水平,并對(duì)院前急救現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)送途中死亡病人的死因進(jìn)行分析,故中心要求對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)送途中死亡的病例實(shí)行死亡病例報(bào)告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下:

一、死亡病歷報(bào)告制度

1、報(bào)告時(shí)間:急救隊(duì)員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)死亡病例處理完畢后應(yīng)立即向中心調(diào)度室報(bào)告情況以便掌握統(tǒng)計(jì)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危重病在急救及轉(zhuǎn)送途中死亡者,白班出診人員應(yīng)在當(dāng)班時(shí)間匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo),夜班出診人員應(yīng)于次日9時(shí)之前匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo),周末及節(jié)假日于隨后第一個(gè)工作日9時(shí)之前匯報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)(特殊情況應(yīng)立即報(bào)告)。對(duì)于到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)病人已經(jīng)死亡,家屬提出異議的,應(yīng)按上述規(guī)定時(shí)間報(bào)告中心領(lǐng)導(dǎo),便于及時(shí)處理。

2、報(bào)告內(nèi)容:包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話及對(duì)病人死亡原因的初步診斷和搶救過(guò)程概況。

3、報(bào)告部門:急救中心是實(shí)行死亡病人報(bào)告制度的職能科室,急救隊(duì)員應(yīng)按要求將死亡病人情況報(bào)告中心當(dāng)班負(fù)責(zé)人或中心領(lǐng)導(dǎo)。

4、病歷要求:經(jīng)搶救的死亡病例,必須詳細(xì)填寫(xiě),應(yīng)真實(shí)記錄搶救過(guò)程及環(huán)節(jié),完善病歷資料及死亡登記,并現(xiàn)場(chǎng)告知家屬開(kāi)具死亡診斷證明所需的資料。

5、對(duì)于非常死亡人員應(yīng)立即向公安機(jī)關(guān)報(bào)告,并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)。

二、死亡病例討論制度

1.凡在現(xiàn)場(chǎng)搶救或轉(zhuǎn)送途中死亡的病例即為死亡病例。

2、病歷要求:按照病歷書(shū)寫(xiě)要求,詳細(xì)書(shū)寫(xiě)、真實(shí)記錄,認(rèn)真完成每一死亡病例的病案,為病案討論提供確鑿依據(jù)。

3、對(duì)于死亡病例應(yīng)認(rèn)真組織進(jìn)行病案討論,病案討論程序和資料按規(guī)定執(zhí)行。病案討論準(zhǔn)備及程序:

(1)應(yīng)由急救科專人負(fù)責(zé)組織并在當(dāng)月進(jìn)行,由急救科確定討論病案及參加人員、時(shí)間、地點(diǎn);確定主持人;確定記錄員。

(2)向參加病案討論的相關(guān)人員提供死亡病案資料。由相關(guān)急救人員收集有關(guān)資料,提供病案討論依據(jù)。

(3)參加討論人員熟悉病案,查找資料,做好討論準(zhǔn)備

4.應(yīng)詳細(xì)記錄病例討論內(nèi)容,匯總歸納,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

附:

(一)開(kāi)具死亡證明

1、填寫(xiě)死亡證明書(shū)必須嚴(yán)肅認(rèn)真,用黑色或蘭黑墨水填寫(xiě),字跡清楚,填寫(xiě)準(zhǔn)確,不得涂改,若寫(xiě)錯(cuò)時(shí),要寫(xiě)“作廢”(親筆簽名)后另開(kāi)一張,有加蓋急救中心公章的死亡證明書(shū)方可有效。

2、死亡證明書(shū)由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫(xiě),中心領(lǐng)導(dǎo)審批,不得由其他醫(yī)師任意填寫(xiě),因家屬丟失證明,急救中心不再補(bǔ)開(kāi)。

3、凡可疑為非正常死亡者,需經(jīng)110人員判定后(開(kāi)具證明或介紹信)方可開(kāi)具死亡證明書(shū)。

4、死者必須有戶口本或身份證作為依據(jù)才能填寫(xiě)死亡證明書(shū),否則不能開(kāi)具。開(kāi)具醫(yī)生認(rèn)真填寫(xiě)院前死亡病歷登記表,將死者及委托人的證件復(fù)印件存檔。

5、死亡證明書(shū)必須按規(guī)定填寫(xiě)。死亡原因用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ),命名盡量完整,不準(zhǔn)使用外文或外文縮寫(xiě)。車到人已死亡未進(jìn)行任何搶救者,不開(kāi)具死亡診斷證明,應(yīng)由公安機(jī)關(guān)、當(dāng)?shù)卣蚓游瘯?huì)開(kāi)具。

6、遇到外籍和港澳臺(tái)死亡者,開(kāi)具死亡證明的手續(xù)與國(guó)內(nèi)人士基本相同,但必須具有法定證明護(hù)照或港澳通行證并均要有“110”警員到場(chǎng)或出示證明。

7、外來(lái)流動(dòng)人口要做單獨(dú)統(tǒng)計(jì),提供流動(dòng)人口暫住證(公安機(jī)關(guān)證明)及身份證。

(二)心肺復(fù)蘇

1.在院前急救中,急救人員到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)后,經(jīng)臨床診斷已確診死亡的病人,應(yīng)根據(jù)病情及年齡告知家屬并征得同意立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,時(shí)間不得少于15分鐘。經(jīng)心電圖檢查確診死亡應(yīng)向家屬告知臨床死亡。

2.在搶救和轉(zhuǎn)送過(guò)程中呼吸心跳驟停的病人必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,時(shí)間不得少于30分鐘。

3.在進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行藥物復(fù)蘇。

4.詳細(xì)記錄徒手心肺復(fù)蘇和藥物復(fù)蘇的時(shí)間。

5.復(fù)蘇成功或臨床死亡均應(yīng)做心電圖以作為評(píng)價(jià)依據(jù)。