五一醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
第一醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》要求書(shū)寫(xiě)病歷,應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),無(wú)正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病及手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。
三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求:
(一)要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所有掛號(hào)時(shí)填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
(二)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷,并應(yīng)寫(xiě)明"初診"字樣。
(三)每次診查,均應(yīng)填寫(xiě)日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間到分鐘(24小時(shí)制)。
(四)請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。
(五)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷及處理意見(jiàn)并簽字。
(六)門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師填寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
(七)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。
四、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求:
(一)新入院病人必須填寫(xiě)一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、醫(yī)療處理意見(jiàn)等,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
(二)書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。
(三)病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě),經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
(四)再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。
(五)病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。
(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行時(shí)間、方法、過(guò)程和病人的反應(yīng)。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄并注明時(shí)間,入院及手術(shù)后連續(xù)記錄三天,慢性病或恢復(fù)期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
(七)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診和會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。
(八)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),術(shù)后記錄均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
(九)凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),接班記錄應(yīng)當(dāng)接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
(十)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
(十一)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上
(十二)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、
住院期間的病情轉(zhuǎn)變及診療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(醫(yī)院建立電話隨訪制度)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。
(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應(yīng)作詳細(xì)記錄。
五、本規(guī)定未盡事宜按江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。
篇2:某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)保管制度
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)及保管制度
一、病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄與證據(jù),與各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為密切相關(guān),各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。
二、各級(jí)各類人員必須嚴(yán)格按照自身的法定權(quán)限完成病歷書(shū)寫(xiě)任務(wù)。
三、門(mén)診、急診、住院三大類病歷均應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求。
四、病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行妥善保管。
五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),患者有權(quán)獲得客觀病歷復(fù)印件,有權(quán)對(duì)主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。