社區居民健康檔案管理服務規范

一、服務對象

轄區內常住居民。

二、服務內容

1.居民健康檔案內容

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

(1)個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。

(2)健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

(3)重點人群管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0-3歲兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。

(4)其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。

2.居民健康檔案的建立

(1)轄區居民到基層醫療衛生機構接受服務時,由首診醫生負責為其建立居民健康檔案,并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放《居民健康檔案信息卡》。

(2)通過入戶服務(調查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式,由基層醫療衛生機構責任醫護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案,并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄;0-3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時隨即建立;孕產婦保健服務專項檔案則由婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后隨即建立。

(3)在醫療衛生服務提供過程中建立的健康檔案相關記錄表單,裝入居民健康檔案袋統一存放。有條件的地區錄入電腦,建立電子化健康檔案。

3.居民健康檔案的使用

(1)已建檔居民到基層醫療衛生機構復診時,應持《居民健康檔案信息卡》,在調取其健康檔案后,由接診醫生根據復診情況,及時填寫和更新/補充相應記錄內容。

(2)入戶醫療衛生服務時,應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單,在服務過程中記錄、補充相應內容。

(3)需要轉診、會診的服務對象,由接診醫生填寫轉診、會診記錄。

(4)所有的服務記錄由責任醫生統一匯總、及時歸檔。

三、服務流程

四、服務要求

1.健康檔案管理要具有必需的檔案庫房、配備檔案裝具,按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案,指定專(兼)職人員負責健康檔案管理工作,保證健康檔案完整、安全。

2.基層醫療衛生機構應使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新,保持資料的連續性。

3.健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則,在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。

4.統一為居民健康檔案進行編碼,采用16位編碼制,以國家統一的行政區劃編碼為基礎,以鄉鎮和街道為范圍,村(居)委會為單位,編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼。

5.遵照國家有關專項技術規范要求記錄相關內容,記錄內容應齊全完整、真實準確,書寫規范,基礎內容無缺失。

6.健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案,其它機構或個人需要使用健康檔案時,必須向健康檔案管理機構提出書面申請,管理機構批準并經本人或其監護人同意后,方可使用。

五、考核指標

1.健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100%

2.健康檔案合格率=填寫合格檔案份數/抽查檔案總份數×100%

3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%

有動態記錄的檔案是指一年內健康檔案記錄有符合各類服務規范要求的有

z街道社區衛生服務中心

篇2:慢性病健康檔案規范管理

根據績效考核中出現的問題,將慢病病例規范更加細化。

1.要求每人的慢病病歷必須真實,病人是確實存在的也能用電話聯系上。

2.對于血壓、血糖達標的患者,可以每3個月寫一次SOAP,每個月填寫隨訪表。(每年4次SOAP+1次年度終結)

高血壓患者:普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下,年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下,尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5,血脂:TC<4.5mmol/LTG1.1mmol/LLDL-C<2.6mmol/L。

3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作,并在門診登記本上做好登記,要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。

4.SOAP書寫要求:

首次病程時:

高血壓:1、確定患者的血壓分級。

2、對初診患者進行危險度分層。

3、確定管理級別。

4、制定管理計劃。

糖尿病:1、診斷正確、有管理計劃。

每次隨訪時:

高血壓每次隨訪必有的內容:血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。

糖尿病每次隨訪必有內容:癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。

年終總結時:

除上述要求,S中需寫明病史,A為全年或半年的全面評價,P為全年的非藥物治療指導目標。

無論高血壓、糖尿病,每次必需有中醫診斷及指導內容。

5.按要求完成生化化驗結果,寫在O中,并在全面評價中分析。

6.糖尿病病人按糖尿病膳食規則,完成一份飲食處方。

7.全面評價盡可能的個性化,分析患者近三個月以來的飲食、運動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。

8.個人考核時,每個月隨機抽查每人2份病歷,并根據互查要求打分,匯入個人評審。