第五醫院醫療保險管理制度

1、為了做好贛州市醫療保險(指贛州市城鎮職工、章貢區職工、城鎮居民醫療保險)管理工作,成立醫院醫保管理小組和核查小組(名單如下),具體負責醫保相關工作。

管理小組

組長:z

副組長:z

成員:z

核查小組

組長:z

副組長:z

成員:z

2、醫務人員要自覺遵守醫保的各項規定,堅持"以病人為中心"的服務理念,熱心為參保人員服務,嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不斷提高醫療服務質量。

3、務必嚴格掌握住院指征、出院指征,嚴禁"掛床住院"、"請假住院"、"住家庭病床"。違者將按照醫保管理規定追究相關人員責任。

4、醫保患者在辦理住院手續時,門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應告知患者或家屬及時(最遲在三天內)將本人醫保證、IC卡交出入院處,同時門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應認真核對醫保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現象的發生。違反告知義務所產生后果由相關責任人承擔并扣罰金100元。

5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫師用藥時就應該選擇既是醫保藥品目錄范圍內的,又是新農合藥品目錄范圍內的藥品。今后對待新入院的醫保參保人員,在其辦理醫保住院手續之前,如果醫師使用了非醫保的藥品或醫用材料,該藥品或醫用材料的費用由責任醫師承擔100%;在其辦理醫保住院手續之后,醫師在未填好《醫保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫保的藥品或醫用材料,由責任醫師承擔100%相關費用。

6、醫院門診收費室設立專門的醫療保險結算窗口,窗口上有明顯的標識,配備專職工作人員,負責患者出院時醫藥費用的結算和核報。

7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發生的醫療費用納入醫保補償范圍。

8、醫保病人住院管理實行科主任負責制,科主任應認真審查病歷及各項診療措施,及時糾正漏錯及違規行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。

9、合理檢查合理用藥:①嚴格按病情需要進行檢查,單項檢查、治療或醫用材料≥260元的項目;超過兩次反復做大型檢查(CT、彩超、結核菌培養藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應經科主任同意,醫務科審核,報院領導批準,由病人或家屬同意并簽字后方可執行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應經科主任同意,醫務科審核,并書面申請報院領導批準后執行,緊急情況下可電話請示執行,之后補辦手續。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經科主任簽字同意,醫務科審核,報院領導批準后執行。④如病情需要使用醫保目錄外藥品或醫用材料或檢查治療項目;大型檢查(CT、彩超、結核菌培養藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目,需經科主任批準,由病人或家屬同意并簽字后執行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁"開搭車藥品"、"開搭車檢查",嚴禁無醫囑用藥或檢查,做到醫囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱:"三單")相符,違者將追究相關人員責任。

10、財務科配備專人負責醫保、住院病人的醫療信息統計與管理工作,每月上報一次醫保住院病人信息報表,為領導決策提供依據。

11、醫務科派專人(皮宏)對住院醫保病人的診療情況每周進行一次督查,每月進行一次通報。

12、市職工醫療保險醫療費用標準

①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例,在一個年度內總量控制在30%以內。

②參保人員基本醫療保險"三個目錄"(指贛州市城鎮職工基本醫療保險規定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍和支付標準》)以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例,在一個年度內控制在15%以內。

③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內。

④藥品費占醫療總費用的比例控制在60%以內。

⑤參保人員統籌基金定額2010年標準綜合類住院人次30人,人均次定額標準2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標準5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標準35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。

13、章貢區職工、章貢區城鎮居民醫療保險醫療費用標準

①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例,在本年度內職工醫?？偭靠刂圃?0%以內,居民醫保總量控制在60%以內;

②參保人員基本醫療保險"三個目錄"以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例,在本年度內控制在15%以內;

③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內;

④藥品費占醫療總費用的比例控制在60%以內。

⑤參保人員統籌基金定額標準?？撇》N城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為4000元/人次,年度定額為240000元;?？撇》N城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫療費用人均統籌基金定額標準為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。

14、醫?；颊呷缧柁D院,必須遵守醫?；颊咿D院管理規定,由各級部門嚴格審批。

15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。

16、醫?！端幤纺夸洝穬任魉巶渌幝室?5%以上,中成藥備藥率在50%以上。

17、居民醫保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫保證上的"醫藥費用記錄"欄中。

18、醫保慢性病門診(肺結核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關要求執行,每年門診統籌基金定額標準為肺結核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統籌基金定額標準

,超出部分由經管醫師承擔50%費用;醫保慢性病門診開具的藥物必須為醫保局認定的慢性病用藥目錄范圍;醫保慢性病門診辦理流程:醫師在門診進行相關檢查,按診斷標準作出診斷,對符合條件病人到掛號室領取醫保慢性病門診審核表,經治醫師填好表(要注明是贛州市職工醫保還是章貢區職工醫?；虺擎偩用襻t保)后將審核表肺結核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫師,慢性病審定小組于每月20日左右進行審定后交醫保局審核。

19、罰則:醫院將每季度統計各科室醫保統籌基金使用情況,按每個患者平均核定統籌基金數×本季度在該科出院醫保病人總數,超出定額標準部分總額的50%將從各科室績效中扣除;每人次藥品費占醫療總費用比例>60%,每人次目錄外藥品及自費藥品使用比例超過規定范圍,每超過一個百分點,給予經管醫生罰款50元,科主任罰款10元。

篇2:中醫院基本醫療保險診療工作制度

中醫院基本醫療保險診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務,保證我院醫療保險診療工作的有序開展,根據《浙江省基本醫療保險暫行規定》及其相應配套的有關文件精神,結合我院實際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫療保險定點醫院。醫療保險辦公室為我院基本醫療保險工作的日常管理機構,負責市、區各級基本醫療保險的管理、協調工作。

二、門診就醫管理

(一)病人來院就診,工作人員應主動詢問是否為參保人員。

(二)醫保病人來院就診應持醫?？ê妥C歷本到窗口掛號、收費。規定病種患者應主動出示專用證歷本。

(三)臨床醫師應嚴格按照醫保有關規定檢查、治療、用藥,并按規定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預交款

參保人員住院時,可適當收取醫療費用預交款,預交款總額原則上應為預計醫療費用總額減去統籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續辦理和醫保費用結算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續。出院結帳時,統籌基金起付標準以下部分醫療費,由個人自付。統籌基金起付標準以上部分,由個人按規定比例自付。

四、轉院轉診管理

嚴格遵守醫保轉診轉院制度,轉外地條件為市級醫院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫師以上?？漆t生提出轉診意見,填寫醫保轉院證明單一式二份,科主任簽字,醫務科蓋章同意后,需經醫保管理中心核準。醫保轉外地就醫規定限本省省級醫院或上海市市級公立醫院,每次轉診只能選定一家醫院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫院就診有困難的,可以設立家庭病床每次設床時間不超過3個月。專職醫師填寫《醫保家庭病床申請表》一式二份,醫務科蓋章同意登記后,需經醫保管理中心核準。家庭病床按正規住院規范管理,必須有病情記錄,并按時結帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病?？浦委?、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由?？聘敝魅吾t師以上職稱醫師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經醫務科蓋章認可,到醫保管理中心辦理核準手下續。經治醫師必須嚴格掌握適應癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應對癥處理,應有規范的檢查記錄。

七、醫療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發《浙江省基本醫療保險藥品目錄》執行,并根據情況適時調整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品,所發生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫療保險有關規定支付。使用中藥飲片所發生的費用,除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復方)外,均按基本醫療保險的規定支付。

3.根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。

5.對《藥品目錄》內限定適應證的藥品,應嚴格掌握適應癥。

6.根據病情需超范圍用藥,應告知病人或家屬,經病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經同意而超范圍用藥的,由處方醫生或醫療組負責。

(二)診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行,如需超范圍使用醫保不支付的項目,應首先征得參保人員或家屬的同意。未經同意的,超過基本醫療保險支付范圍的,由醫療組負責。

八、醫療費用管理

嚴格執行省、市定醫療收費標準規范,有關醫療收費標準、新增收費項目和各種費用結算以及電腦明細帳設置由財務科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。

(一)如果有下列行為的應追究相關人員責任,并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

2.違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發生費用不符的。

4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

6.以醫謀私,損害參保人員權益,增加基本醫療保險基金開支及其他違反基本醫療保險有關規定的。

(二)違反用藥管理規定者,全額退賠由此發生的藥品費用。

篇3:附屬醫院職工醫療保險管理制度

附屬醫院職工醫療保險管理制度

1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經發現醫院將終止其本人醫療保險,并處以發生費用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫療收費標準》以內,超標準由個人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內任何一家醫療定點醫院就診。因醫院條件設備所限,不能在本地診療需轉外地診療的,必須嚴格按轉科、轉院制度辦理。

5、嚴格按我省基本醫療保險藥品目錄的規定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫療保險報銷。

7、使用進口醫療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產價格記賬,差額部分由個人自理。

8、本院職工住院醫療費用應在本人出院三日內及時結算,否則從當月工資中扣除。

9、其它規定參照**市醫療保險政策執行。