附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度

1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險,并處以發(fā)生費用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費標準》以內(nèi),超標準由個人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。

5、嚴格按我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫(yī)療保險報銷。

7、使用進口醫(yī)療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產(chǎn)價格記賬,差額部分由個人自理。

8、本院職工住院醫(yī)療費用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時結(jié)算,否則從當月工資中扣除。

9、其它規(guī)定參照**市醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

篇2:中醫(yī)院基本醫(yī)療保險診療工作制度

中醫(yī)院基本醫(yī)療保險診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及其相應(yīng)配套的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。醫(yī)療保險辦公室為我院基本醫(yī)療保險工作的日常管理機構(gòu),負責(zé)市、區(qū)各級基本醫(yī)療保險的管理、協(xié)調(diào)工作。

二、門診就醫(yī)管理

(一)病人來院就診,工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員。

(二)醫(yī)保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和證歷本到窗口掛號、收費。規(guī)定病種患者應(yīng)主動出示專用證歷本。

(三)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定檢查、治療、用藥,并按規(guī)定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預(yù)交款

參保人員住院時,可適當收取醫(yī)療費用預(yù)交款,預(yù)交款總額原則上應(yīng)為預(yù)計醫(yī)療費用總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續(xù)辦理和醫(yī)保費用結(jié)算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續(xù)。出院結(jié)帳時,統(tǒng)籌基金起付標準以下部分醫(yī)療費,由個人自付。統(tǒng)籌基金起付標準以上部分,由個人按規(guī)定比例自付。

四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

嚴格遵守醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度,轉(zhuǎn)外地條件為市級醫(yī)院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫(yī)院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫(yī)師以上專科醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診意見,填寫醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明單一式二份,科主任簽字,醫(yī)務(wù)科蓋章同意后,需經(jīng)醫(yī)保管理中心核準。醫(yī)保轉(zhuǎn)外地就醫(yī)規(guī)定限本省省級醫(yī)院或上海市市級公立醫(yī)院,每次轉(zhuǎn)診只能選定一家醫(yī)院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫(yī)院就診有困難的,可以設(shè)立家庭病床每次設(shè)床時間不超過3個月。專職醫(yī)師填寫《醫(yī)保家庭病床申請表》一式二份,醫(yī)務(wù)科蓋章同意登記后,需經(jīng)醫(yī)保管理中心核準。家庭病床按正規(guī)住院規(guī)范管理,必須有病情記錄,并按時結(jié)帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病專科治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由專科副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章認可,到醫(yī)保管理中心辦理核準手下續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師必須嚴格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應(yīng)對癥處理,應(yīng)有規(guī)范的檢查記錄。

七、醫(yī)療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫(yī)用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行,并根據(jù)情況適時調(diào)整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品,所發(fā)生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用,除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復(fù)方)外,均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

3.根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規(guī)定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.對《藥品目錄》內(nèi)限定適應(yīng)證的藥品,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。

6.根據(jù)病情需超范圍用藥,應(yīng)告知病人或家屬,經(jīng)病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經(jīng)同意而超范圍用藥的,由處方醫(yī)生或醫(yī)療組負責(zé)。

(二)診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目,應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。未經(jīng)同意的,超過基本醫(yī)療保險支付范圍的,由醫(yī)療組負責(zé)。

八、醫(yī)療費用管理

嚴格執(zhí)行省、市定醫(yī)療收費標準規(guī)范,有關(guān)醫(yī)療收費標準、新增收費項目和各種費用結(jié)算以及電腦明細帳設(shè)置由財務(wù)科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。

(一)如果有下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任,并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫(yī)療費和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

2.違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發(fā)生費用不符的。

4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

6.以醫(yī)謀私,損害參保人員權(quán)益,增加基本醫(yī)療保險基金開支及其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的。

(二)違反用藥管理規(guī)定者,全額退賠由此發(fā)生的藥品費用。