自治州醫(yī)院臨床路徑管理規(guī)定

為了規(guī)范我院臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)院安全,更好的為患者服務(wù),按照衛(wèi)生廳云衛(wèi)發(fā)[2010]87號(hào)和衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]116號(hào)文精神制定本規(guī)定。

一、成立我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組、各科室成立臨床路徑實(shí)施實(shí)小組。

二、患者入院時(shí),主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步的檢診工作,主管醫(yī)師、科室科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn),對(duì)住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評(píng)估。

三、經(jīng)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的,按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療,主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃,并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組,主管醫(yī)師或相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁(yè)左上角及相關(guān)檢查單上蓋“臨床路徑”標(biāo)識(shí);醫(yī)技科室對(duì)有“臨床路徑”標(biāo)識(shí)的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查;病案統(tǒng)計(jì)科對(duì)臨床路徑病案進(jìn)行管理并對(duì)臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),每月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。

四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí),向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容;

五、主管醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化,對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理,并做好記錄;

六、醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后,科主任在相應(yīng)的簽名欄簽名。

七、出現(xiàn)以下情況時(shí),患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:

(一)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥,需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的;

(二)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

(三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;

(四)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。

八、在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況,處于危險(xiǎn)邊緣,應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。

九、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中發(fā)生變異時(shí),按以下步驟處理:

(一)記錄

主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi);記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明;主管醫(yī)師與科室個(gè)案管理員交換意見(jiàn),共同分析變異原因并制訂處理措施。

(二)報(bào)告

主管醫(yī)師須及時(shí)向?qū)嵤┬〗M組長(zhǎng)報(bào)告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn),并提出解決或修正變異的方法。

(三)討論

在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的較普通的變異,科內(nèi)組織討論,找出變異的原因,提出解決或修正變異的方法;在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,由科主任向指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組匯報(bào),指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論,找出變異的原因,提出解決或修正變異的方法。

十、主管醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計(jì)以下評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù),并把統(tǒng)計(jì)表放入病案中歸檔。

(一)手術(shù)病人的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

(二)非手術(shù)病人評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:

實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

十一、指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。

篇2:醫(yī)院臨床路徑開(kāi)發(fā)實(shí)施制度

醫(yī)院臨床路徑的開(kāi)發(fā)與實(shí)施制度

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》,結(jié)合我院實(shí)際,制定本制度。

一、各科室一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種:

(一)常見(jiàn)病、多發(fā)病,一般考慮科室排名前十的病種;

(二)治療方案相對(duì)明確,技術(shù)相對(duì)成熟,診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定,疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少;

(三)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

二、科室選定病種后,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,可對(duì)用藥和檢查項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)修改,主要?jiǎng)h除我院沒(méi)有的檢查項(xiàng)目和藥品,臨床路徑其它項(xiàng)目原則不能修改。

三、修改后提交臨床路徑管理委員會(huì)審核,審核通過(guò)后開(kāi)始在科室實(shí)施,試用3個(gè)月后正式實(shí)施。

四、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。

醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則,同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范,包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

五、臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:

(一)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度;

(二)臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。

六、臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施:

(一)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估;

(二)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的,按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療,根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃,并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組;

(三)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí),向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃(含術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容;

(四)經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化,對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理,并做好記錄;

(五)醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后,執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

七、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件:診斷明確,沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

八、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí),應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:

(一)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥,需要改變?cè)委煼桨傅?

(二)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

(三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;

(四)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

九、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟:

(一)記錄。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中,記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

(二)分析。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn),共同分析變異原因并制訂處理措施。

(三)報(bào)告。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn),并提出解決或修正變異的方法。

(四)討論。

對(duì)于較普通的變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異的原因,提出處理意見(jiàn);也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。