縣人民醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度(三)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,強(qiáng)化醫(yī)療核心的查房職責(zé),特制定本制度。

一、三級(jí)醫(yī)師查房

實(shí)行主任、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)制

二、人員組成:本科所有成員

三、時(shí)間要求

1、管床醫(yī)生查房每日1次,查房一般在8:00交班完后立即進(jìn)行。

2、新入院病人,值班醫(yī)師應(yīng)立即處理,住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者,主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。

3、對(duì)危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時(shí)查房。

4、住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。

5、主任、副主任醫(yī)師對(duì)每一例病人一周要有一次查房

四、查房?jī)?nèi)容

1、檢查了解病人的病情、診療,解決疑難問題,作出處理決定。

⑴、科主任或主任、副主任醫(yī)師查房:解決疑難病例;審查新入院、重危病員診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病例、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展,對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字;對(duì)所查病人,應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化,了解生活和一般狀況,并全面查體等。

⑵、主治醫(yī)師查房:系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化,系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,對(duì)新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案,科主任決定出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診,聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映,傾聽病人的陳述,了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,檢查所管住院醫(yī)師的病歷,對(duì)不符合病歷書寫要求的,都應(yīng)一一予以糾正,對(duì)查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

⑶、住院醫(yī)師查房:系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況,對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理,及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師;對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視;了解病員病情變化及治療效果;檢查各種輔檢報(bào)告單,分析結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查和治療意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑,并開寫次晨特檢醫(yī)囑;了解病員思想情況,檢查病員飲食,征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見;認(rèn)真及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房,當(dāng)日內(nèi)記錄完后送上級(jí)醫(yī)師審閱簽字;對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)臨時(shí)查房等。

2、檢查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

五:查房反饋:

1、查房結(jié)束后,科室所有醫(yī)生必須在醫(yī)生辦公室舉行病案、質(zhì)量討論會(huì)議,會(huì)議由主任主持。

2、會(huì)上對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題做出處理,并由經(jīng)治醫(yī)生在病歷上記錄查房情況、存在問題及解決措施,科主任督促、檢查落實(shí)情況。

3、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、差錯(cuò)情況等管理問題必須在查房記錄本上進(jìn)行記錄,并報(bào)科質(zhì)控組督查落實(shí),以利總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),持續(xù)改進(jìn)工作。

4、會(huì)上各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要積極、自由發(fā)言,提倡、創(chuàng)造民主的學(xué)術(shù)氣氛。

六、查房要求

1、查房是對(duì)住院病人進(jìn)行診治工作的重要措施,是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一,是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié),各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須自覺遵守、服從查房制度。

2、查房時(shí),各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé),自上而下嚴(yán)格要求,,認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療病人,嚴(yán)格把關(guān),嚴(yán)格要求,在診療上要發(fā)揚(yáng)民主,上級(jí)醫(yī)生要以身作則,注意培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)良好的醫(yī)療作風(fēng)。

3、任何人不能干攏和侵占查房時(shí)間(緊急搶救、會(huì)診、任務(wù)、手術(shù)除外)。

4、規(guī)范查房人員行為:

⑴、查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象,著裝整潔,儀表莊重。

⑵各科室必須根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn),統(tǒng)一裝備查房器械,如聽診器(必備)、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等,統(tǒng)一配帶方式。

⑶、查房時(shí),上級(jí)醫(yī)師站在病床右側(cè),經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面,其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè),進(jìn)出病房時(shí),各級(jí)人員必須按序進(jìn)出。

⑷、查房時(shí)必須環(huán)境安靜,查房人員態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真,思想集中,不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出,不得靠坐病員床鋪,不得接電話、會(huì)客,不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

5、查房前準(zhǔn)備

⑴、查房前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。

⑵、護(hù)理人員要做好病房整頓,請(qǐng)陪護(hù)離開病室,關(guān)閉電視機(jī),保持病區(qū)整潔、安靜。

6、查房中要求

⑴、查房時(shí),由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)情況,主治醫(yī)生分析病例,提出診斷治療意見,上級(jí)醫(yī)生根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示。

⑵、查房時(shí),管床醫(yī)生必須攜帶所管病人的病歷,以利上級(jí)醫(yī)生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。

⑶、查房時(shí),下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真回答上級(jí)醫(yī)生的提問,要求下級(jí)醫(yī)師做床頭筆記。

⑷、在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度原則下,實(shí)行互動(dòng)式教育,要對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行考查性提問。

7、保護(hù)性醫(yī)療

⑴、尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán),注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

⑵、查房時(shí),對(duì)病員要熱情親切,態(tài)度和藹,耐心聽取病人的主訴和意見,避免有礙病員的語言和舉動(dòng)。診查病人時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì),操作輕巧。

⑶、醫(yī)療查房一般在床旁,若分析討論影響病人時(shí)可在病室外進(jìn)行。

篇2:醫(yī)院核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.查房時(shí)間

1.1主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負(fù)責(zé)病區(qū)大查房。

1.2主治醫(yī)師:帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院或進(jìn)修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時(shí)查房。

1.3住院、進(jìn)修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。

2.新入院病例:住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院2小時(shí)內(nèi)查房,并于8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄;主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院72小時(shí)內(nèi)查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。

3.一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級(jí)查房記錄。主任查房記錄中應(yīng)包括:疾病診斷依據(jù),必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應(yīng)注意的問題。

4.危重病例:住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。主任查房記錄中應(yīng)包括:當(dāng)前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

5.疑難病例:每周必須進(jìn)行三級(jí)查房,必要時(shí)組織院內(nèi)、外會(huì)診。主任查房記錄中應(yīng)包括:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。

6.住院醫(yī)生應(yīng)在查房前做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí),住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。

7.查房?jī)?nèi)容:

7.1住院、進(jìn)修醫(yī)師查房

7.1.1查房對(duì)象:對(duì)分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,危重患者隨時(shí)查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。

7.1.2查房準(zhǔn)備:體檢、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑。

7.1.3查房?jī)?nèi)容:督促上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史)、體檢(體位正確)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷;并對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病員病情的不足部分加以補(bǔ)充,提出自己的診療建議;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見;對(duì)上級(jí)醫(yī)師提出的問題必須認(rèn)真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。

7.1.4病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級(jí)醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、出院記錄。(b)督促檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師所填寫的各種申請(qǐng)單、會(huì)診單,并在此申請(qǐng)單上簽名。

7.1.5教學(xué):對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師督導(dǎo),做好實(shí)習(xí)醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫;對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房,查房時(shí)進(jìn)行考查性提問。

7.2主治醫(yī)師查房

7.2.1查房對(duì)象:新病人、分管病人。

7.2.2查房形式:對(duì)所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。

7.2.3查房準(zhǔn)備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時(shí)內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計(jì)劃。

7.2.4查房?jī)?nèi)容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,制定具體診斷計(jì)劃;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師匯報(bào)、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案、患者病情進(jìn)展的預(yù)見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備;對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充,尤其對(duì)疑難、重危病例應(yīng)及時(shí)提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。

7.2.5病史記錄:新病人入院后48小時(shí)內(nèi)修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應(yīng)欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級(jí)醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補(bǔ)充搶救記錄、修改下級(jí)醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會(huì)診單。

7.2.6帶教:對(duì)下級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護(hù)病人隱私,關(guān)鍵詞用英文;認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量,修改病史,對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫,明確指出工作中的不足;帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作的完成情況。

7.3主任(副)醫(yī)師查房

7.3.1查房對(duì)象:新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術(shù)、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.2查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.3查房準(zhǔn)備:組織討論、考查提問。

7.3.4查房?jī)?nèi)容:指導(dǎo)疑難病例的診治;審查對(duì)新病人、重危病人的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查項(xiàng)目治療方案;檢查病人診療進(jìn)展情況,及時(shí)了解治療效果,決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;查房時(shí)應(yīng)介紹國(guó)內(nèi)外最新診療進(jìn)展,并有選擇性地指導(dǎo)臨床實(shí)踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示,及時(shí)參與患者的診治。

7.3.5帶教:對(duì)下級(jí)醫(yī)師病史匯報(bào)進(jìn)行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術(shù))方案新進(jìn)展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預(yù)見分析,講述時(shí)中英文相結(jié)合;對(duì)下級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)、啟發(fā)式提問,結(jié)合臨床實(shí)踐介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展;對(duì)各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求,科學(xué)管理,針對(duì)診療工作中的不足,及時(shí)指出、以提高下級(jí)醫(yī)師的診療水平。

篇3:醫(yī)療核心制度:三級(jí)醫(yī)師查房制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí),住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容:

1、住院醫(yī)師查房,要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房,要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房,要解決疑難病例及問題;審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。