醫院疑難病例討論記錄的書寫要求(七)

為了進一步落實“疑難病例討論制度”,督促臨床科室做好疑難病例的討論,規范“疑難病例討論記錄”的書寫,進而提高醫療質量,確保醫療安全,特制訂以下要求:

一、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不滿意的病例進行討論的記錄。

二、討論對象包括:入院10天不能確診或診斷尚明確但療效不滿意的病例;住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染等經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者;病情復雜或病情危重、涉及多個學科的疑難或搶救病例;涉及重大疑難手術或需再次手術治療的病例;住院期間有醫療糾紛傾向以及其它需要討論的病例。

三、記錄內容包括討論日期、討論地點、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。主持人必須進行小結。要求記錄發言人的具體發言內容,不能只記結論性意見。

四、各級醫師的發言由專人詳細記錄在疑難病例討論記錄本上,記錄完畢后主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。

五、全院會診病例討論記錄要求同上。

篇2:市醫院死亡病例討論記錄的書寫要求（二）

醫院死亡病例討論記錄的書寫要求(二)

為了進一步落實“死亡病例討論制度”,督促臨床科室做好死亡病例的討論,規范“死亡病例討論記錄”的書寫,以達到及時總結經驗、吸取教訓,不斷提高醫療技術水平,保障醫療安全,特制定以下要求:

一、死亡病例討論記錄是指在患者死亡后1周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。如果涉及糾紛或刑事案件的死亡病例必須在24小時內完成死亡病例討論及討論記錄,尸檢病例待病理報告發送后一周內完成。

二、內容包括:討論日期、討論地點、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見。討論意見包括:入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。要記錄每個人的具體發言內容。

三、死亡病例討論記錄的書寫內容主要是對患者疾病診斷和病情發展、轉歸的分析,重點分析死亡的原因和影響因素。討論結束后主持人必須進行小結。

四、死亡病例討論記錄完成后,要求記錄者簽字,主持人必須進行審核簽字。