某市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

為確保我院三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行,保證患者得到連貫性醫(yī)療服務,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平,培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣,根據(jù)衛(wèi)生部《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī),結合我院的實際情況制定三級醫(yī)師查房制度。

一、職責

全院各級醫(yī)師負責執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度中所規(guī)定的工作內(nèi)容。臨床科室及相關輔助科室負責本制度在本科的落實和日常檢查。醫(yī)務部負責制定三級醫(yī)師查房制度并監(jiān)督和檢查本制度在全院的實施。

二、程序

(一)查房醫(yī)師資質(zhì)

三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,“三級醫(yī)師”從低到高依次為:一級醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師。我院醫(yī)療科室聘用的三級醫(yī)師符合臨床工作需要,結構完整合理。其任職條件為:

1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,由所在科

室提出、醫(yī)務部批準,獲得一級醫(yī)師任職資格。

2、取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,由所在科室提出、醫(yī)務部批

準,獲得二級醫(yī)師任職資格。

3、取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師,由其所在科室提出、醫(yī)務部通過、主管院長簽字,獲得三級醫(yī)師任職資格。

(二)各級醫(yī)師責任分配

1、一級醫(yī)師對所管病床住院病人按時進行查房巡診,每日至少查房二次。一級醫(yī)師擔負基礎醫(yī)療工作:采集病史、進行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實行基本治療(處置)等。按照規(guī)定,及時書寫醫(yī)療文書;向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況,執(zhí)行二級醫(yī)師的指示;危重病員,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

2、二級醫(yī)師負責本科室患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導、檢查下級醫(yī)師工作;參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作;向三級醫(yī)師匯報工作,執(zhí)行三級醫(yī)師的指示;二級醫(yī)師應當每周查房2次。

3、三級醫(yī)師輔助指導、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作,三級醫(yī)師每周至少查房1次。

4、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示,其責任由上級醫(yī)師負責;如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,其責任由下級醫(yī)師負責。

5、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導、檢查,對下級醫(yī)師的工作做出指示。

6、三級醫(yī)師負責制度必須反映在查房、手術、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級醫(yī)師可根據(jù)患者病情,查房意見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容,二級醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。

(三)查房基本規(guī)范

1、查房前準備

查房前,要提前安排好醫(yī)療工作,上級醫(yī)師查房不得隨意不到,有特殊事情需報科主任批準。下級醫(yī)護人員要做好相應準備工作:要明確本次查房的患者及患者數(shù),要準備好病歷、*線片、有關檢查報告及所需的檢查器材等。

2、站位規(guī)定

查房時各級人員應站在自己指定的位置上:主任醫(yī)師位于患者右側(cè);主治醫(yī)師應位于主任醫(yī)師右側(cè);住院醫(yī)師位于患者左側(cè),與主任醫(yī)師相對;護士長位于床尾,其他相關人員依次位于病床周圍。

3、各級醫(yī)師查房內(nèi)容

(1)科主任、主任醫(yī)師(三級醫(yī)師)查房:要對所查患者作出病情的分析和下一步的診療提出指導意見,解決疑難病歷;審核新住院危重病人的診斷和治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

(2)主治醫(yī)師查房(二級醫(yī)師)查房:要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。補充患者病史和體征、分析診斷依據(jù)與鑒別診斷及診療計劃等。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師護士的反應;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

(3)住院醫(yī)師查房(一級醫(yī)師)查房:要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人,同時有計劃地巡視一般病人;審查檢查化驗報告,分析化驗結果,提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的需要。

4、查房程序

(1)(主任、副主任醫(yī)師(三級醫(yī)師))查房

應按照程序進行,并達到以下標準要求:

1)匯報病歷:住院醫(yī)師陳述“入院記錄、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”,以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。陳述標準:①病歷陳述符合病歷規(guī)范;②病情觀察周密,體征判斷標準;③臨床思路清晰,有擬診意見和診療計劃,符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2)檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征,并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

3)提問、答辯和解答:①針對具體病歷診療的關鍵技術問題由科主任提問,住院醫(yī)師答辯;②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯;③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示,進行解答。

4)講解或質(zhì)量講評:①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析);②結合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展;③結合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素,進行質(zhì)量講評。

5)解決:解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題,做出醫(yī)療決策或會診決定,解決欠妥的診療計劃問題,糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。

(2)主治醫(yī)師(二級醫(yī)師)查房

1)驗:①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證,以及補充;②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

2)查:①查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。

3)問:結合病例,對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答:①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師答辯;②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問,住院醫(yī)師答辯;③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出疑難性問題和請示,進行解答。

4)講:結合病例進行針對性的學術講解:①該病例特點、診斷和治療依

據(jù)的分析;②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

5)定:①根據(jù)病例病史、癥狀和體征,結合各種輔檢結果,上級查房的意見,確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后,確定新診斷或原有診斷的更改補充;③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

(3)一級醫(yī)師(住院醫(yī)師)查房

1)檢:?對新入院病例進行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查);?根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃;?依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

2)察:病例從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察:一般病人一天兩次觀察,危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括:患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況,病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

3)問:針對病例在診療過程中的問題:?詳細詢問病例病史,不遺漏項目:?及時向上級醫(yī)師提問請示;?詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。

4)聽:?認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;?聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見,并提出自己的疑問,積極參與雙向提問和答辯。

5)記:從患者入院至出院期間的一切診療活動,進行連續(xù)性的規(guī)范的病例記錄。病例書寫和病情記錄應按照我院《病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行》。

5、查房要求

(1)科主任、主任醫(yī)師查房時全科室醫(yī)師(包括科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師)及護士長和教學護士應參加。主治醫(yī)師查房,科內(nèi)本治療組醫(yī)師(科內(nèi)相關的實習醫(yī)師、進修醫(yī)師)參加。查房時,要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。下級醫(yī)師報告簡要病歷、病情,并提出需要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示,住院醫(yī)師應認真做好記錄。

(2)注意做好保護性醫(yī)療制度,凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應在床前進行,應回辦公室集中討論。

(3)查房報告病歷、討論、講解時,均應注意聲音清晰,使全體參加查房人員都能聽清楚。

(4)各項操作及查體應有嚴格消毒觀念,每查完一病人后,應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人,防止交叉感染。

(5)病歷不準放在病床上,由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)生持病歷,每查完一人將其病歷送還病歷車。

6、查房紀律

1、嚴格時間觀念,按規(guī)定時間查房,不得遲到、早退。

2、查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正,態(tài)度嚴謹,手機要處于震動狀態(tài),非醫(yī)療時間不接電話。

3、參加查房人員,禁止交頭接耳或高聲喧嘩,要認真做好記錄。

4、保持病室安靜,不允許探視陪伴,病人不準下床活動。

篇2:醫(yī)院核心制度之三級醫(yī)師查房制度

醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度

1.查房時間

1.1主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負責病區(qū)大查房。

1.2主治醫(yī)師:帶領實習醫(yī)師、住院或進修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。

1.3住院、進修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。

2.新入院病例:住院醫(yī)師應當于病人入院2小時內(nèi)查房,并于8小時內(nèi)完成首次病程錄;主治醫(yī)師應當于病人入院48小時內(nèi)查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應當于病人入院72小時內(nèi)查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。

3.一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括:疾病診斷依據(jù),必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應注意的問題。

4.危重病例:住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應包括:當前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

5.疑難病例:每周必須進行三級查房,必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應包括:癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。

6.住院醫(yī)生應在查房前做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。

7.查房內(nèi)容:

7.1住院、進修醫(yī)師查房

7.1.1查房對象:對分管病人進行系統(tǒng)查房,危重患者隨時查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。

7.1.2查房準備:體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。

7.1.3查房內(nèi)容:督促上級醫(yī)師查房時實習醫(yī)師的準備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實驗室檢查結果、初步診斷;并對實習醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補充,提出自己的診療建議;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;對上級醫(yī)師提出的問題必須認真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。

7.1.4病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、?？朴涗?、階段小結、出院記錄。(b)督促檢查實習醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。

7.1.5教學:對實習醫(yī)師督導,做好實習醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫;對實習醫(yī)師進行教學查房,查房時進行考查性提問。

7.2主治醫(yī)師查房

7.2.1查房對象:新病人、分管病人。

7.2.2查房形式:對所分管病人進行系統(tǒng)查房。

7.2.3查房準備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計劃。

7.2.4查房內(nèi)容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點評住院醫(yī)師匯報、病史小結、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準備;對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充,尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項指示。

7.2.5病史記錄:新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。

7.2.6帶教:對下級醫(yī)師應嚴格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護病人隱私,關鍵詞用英文;認真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量,修改病史,對不合格病歷應責令重寫,明確指出工作中的不足;帶領下級醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對實習醫(yī)師的帶教工作的完成情況。

7.3主任(副)醫(yī)師查房

7.3.1查房對象:新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.2查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.3查房準備:組織討論、考查提問。

7.3.4查房內(nèi)容:指導疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查項目治療方案;檢查病人診療進展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;查房時應介紹國內(nèi)外最新診療進展,并有選擇性地指導臨床實踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級醫(yī)師請示,及時參與患者的診治。

7.3.5帶教:對下級醫(yī)師病史匯報進行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術)方案新進展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預見分析,講述時中英文相結合;對下級醫(yī)師督導、啟發(fā)式提問,結合臨床實踐介紹國內(nèi)外新進展;對各級醫(yī)師嚴格要求,科學管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。

篇3:醫(yī)療核心制度:三級醫(yī)師查房制度

十五項醫(yī)療核心制度:三級醫(yī)師查房制度

一、建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。

三、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時檢查患者。

四、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)再次查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容:

1、住院醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房,要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。