附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護理質(zhì)量管理六大管理組織,全面負責實施醫(yī)療質(zhì)量管理。

2、醫(yī)務(wù)科、護理部具體組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理。負責制訂并具體組織落實全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。每月匯總質(zhì)量考評資料并在全院中層干部會上進行點評、通報,督促和落實整改。

3、為加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,各科室設(shè)質(zhì)量管理小組,按"質(zhì)量考核標準",經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題,同時參加科與科之間的質(zhì)量互查工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為:

1)自查:各科室質(zhì)量管理小組每月按醫(yī)院"質(zhì)量考核標準"逐條自查自評,強調(diào)實事求是的作風,要求將自查的原始資料記錄留底備查。

2)互查:各科室由醫(yī)務(wù)科、護理部指定互查對像及互查內(nèi)容。要求認真負責、不徇私情,按規(guī)定內(nèi)容逐條考核,并填好互查表。

3)抽查:由醫(yī)務(wù)科、護理部及各專業(yè)質(zhì)量管理小組定期抽查各科室醫(yī)護質(zhì)量,抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問題,由醫(yī)務(wù)科、護理部匯總交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論解決。

5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)自查、互查及抽查結(jié)果,每半年評出各科室成績進行獎懲,并幫助有關(guān)科室改進工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。

篇2:醫(yī)院醫(yī)療（血庫）輸血科質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療輸血科(血庫)質(zhì)量管理制度

一、輸血科(血庫)是在醫(yī)院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導下直接實施醫(yī)院輸血管理、監(jiān)督、檢測的臨床科室,全面負責血液質(zhì)量管理工作。

二、建立健全輸血科(血庫)各項工作制度:(1)各級各類工作人員崗位職責;(2)輸血不良反應登記和報告制度;(3)樣品登記、各種記錄管理和保存制度;(4)血液儲存、運輸、發(fā)放制度;(5)實驗室生物安全防護,職業(yè)暴露應急制度;(6)差錯登記、報告和處理制度;(7)污物處理制度;(8)血液報廢制度;(9)儀器、設(shè)備使用、管理、保養(yǎng)制度;(10)檢驗報告結(jié)果保密制度;(11)血液及血液成分登記、記錄管理和保存制度;(12)工作環(huán)節(jié)查對、交接班制度;(13)消毒制度;(14)工作人員健康檔案及備案制度等。

三、輸血科(血庫)建立完整的實驗和儀器標準操作規(guī)程:(1)血液入庫、貯存、發(fā)放規(guī)程;(2)血樣采集和送檢規(guī)程;(3)臨床輸血檢測操作規(guī)程;(4)儀器使用操作規(guī)程;(5)輸血不良反應處理操作規(guī)程;(6)應急預案;等。

四、輸血科(血庫)工作人員應樹立高度的血液質(zhì)量管理和輸血安全意識,加強業(yè)務(wù)技能,認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》以及醫(yī)院制定的《臨床用血管理制度》和《輸血科標準操作程序》開展工作,保證用血安全。

五、輸血科(血庫)有職責和義務(wù)向臨床醫(yī)師提供輸注血液和血液成分的咨詢意見或建議,參與指導和協(xié)助臨床輸血和對輸血反應的處理。

六、醫(yī)院統(tǒng)一使用衛(wèi)生行政部門指定血站供應的血液及血液成分制品;對血站供應的血液做好核查工作;核查內(nèi)容如下:(1)血站的名稱及其許可證號;(2)獻血者的姓名(或條形碼)、血型;(3)血液品種;(4)采血日期及時間;(5)有效期及時間;(6)血袋編號(或條形碼);(7)儲存條件;(8)血袋是否破損、血液是否存在凝塊、溶血、氣泡等。

血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領(lǐng)拒收。

七、對入庫血液應及時做好登記,登記時必須核對血型、血量、采血時間及血液質(zhì)量檢查,并按血型、種類、時間有序存放在血液專用冰箱內(nèi),所備各型血液及血液制品,應有明顯標志;定期檢查儲存血液的質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。

八、發(fā)放血液時,嚴格執(zhí)行"三查七對"制度,同時檢查血液質(zhì)量包括外觀及內(nèi)在的質(zhì)量,對質(zhì)量不符合要求的血液一律不得出庫;各科室應由醫(yī)護人員取血,并配備專用血液運輸箱貯存、運輸血液,嚴格遵守《寧波市醫(yī)療機構(gòu)血液冷鏈管理技術(shù)規(guī)范》要求;血液發(fā)出后原則上不得退回。

九、在接收標本時要認真核查、簽字。核查申請單上各項內(nèi)容是否填寫完整,號碼是否一致。必須保證標本準確可靠,對不符合要求的標本應通知病房重新留取,留樣標本應在2-6℃冰箱保存7天以上備查。

十、嚴格遵守操作規(guī)程,配血時,必須檢測ABO血型(正反定型)、Rh(D)血型和抗體篩選試驗;交叉配血除鹽水法外應加做酶法、聚凝胺法、微柱凝膠法或抗人球法等其中一種,對可疑結(jié)果應重復檢查,并及時向科室負責人匯報,與臨床相關(guān)科室保持密切聯(lián)系。

十一、每日檢查冰箱溫度,同時觀察血液質(zhì)量,嚴格按照血液有效期限保存血液,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑時,及時報告并妥善處理,避免血液過期。

十二、加強消毒管理,并按照要求進行生物監(jiān)測:(1)血跡、體液及時消毒;(2)物表、地面、空氣每日消毒;(3)貯血冰箱內(nèi)壁每周消毒一次;冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次,無霉菌生長或培養(yǎng)皿(90mm)細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格;(4)消毒劑應進行有效濃度監(jiān)測,消毒容器定期消毒;(5)消毒工作完整記錄。

十三、患者輸血反應及輸血感染相關(guān)疾病情況,并作詳細記錄,發(fā)現(xiàn)輸血后感染相關(guān)疾病及較嚴重的輸血反應要追蹤查因,及時與供血機構(gòu)聯(lián)系,做好協(xié)調(diào)處理事項。

十四、交接班工作有記錄;每天下班前,檢查室內(nèi)用電情況,冰箱、冰柜等是否正常;貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品。

十五、加強輸血科(血庫)儀器管理,熟悉各種儀器性能,嚴格遵守操作規(guī)程,每天檢查科內(nèi)各種儀器設(shè)備是否完好、正常,并做好登記使用記錄;定期檢查及校正各種儀器,做好維護和計量工作。

十六、每批新購進的試劑必須進行質(zhì)量鑒定,符合要求才能用于試驗;將室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評作為科室常規(guī)化、制度化的質(zhì)量保證體制。

十七、主動深入臨床科室,分析臨床各科的用血情況,對臨床用血進行動態(tài)觀察,加強輸血質(zhì)量的管理,保證臨床用血的安全。

篇3:附二醫(yī)院醫(yī)療檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度

一、檢驗科必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位,普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求,依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。

二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術(shù)質(zhì)量管理組織,適當安排兼職人員負責技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。

三、加強分析前的質(zhì)量控制,確保標本質(zhì)量,制訂并嚴格執(zhí)行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本,應按要求妥善保管。

四、制訂并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作及維護規(guī)程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關(guān)規(guī)定。

五、檢驗科各專業(yè)實驗室應建立實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制程序并嚴格執(zhí)行,如實記錄室內(nèi)質(zhì)量控制各項數(shù)據(jù),定期分析小結(jié)。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關(guān)記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質(zhì)量評價活動,努力提高質(zhì)量水平。

六、重視分析后的質(zhì)量控制,實驗室有專人負責檢驗結(jié)果的審核和檢驗報告的簽發(fā),發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯(lián)系。

七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。

八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規(guī)章制度,執(zhí)行各項操作規(guī)程,嚴防差錯事故發(fā)生,保證檢驗科日常工作的正常運轉(zhuǎn)。

九、有計劃地組織開展人員培訓,建立人員技術(shù)檔案,不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。