基層反映：“醫保騙局”折射出醫保制度亟待完善

近日，央視焦點訪談報道出醫保騙局內幕，診斷是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的帶領下，來醫院做假診斷，假住院、假報銷，每個人都可以領到醫院幾百元的補助，但最終大部分錢財被醫院騙取，導致國家為了解決老百姓看病難、看病貴等問題，投入的大筆資金流失了。近年來社會醫療保險欺詐案件愈演愈烈，這對我國醫保行業產生了很大的影響，也造成了嚴重損失，亟待引起重視。

主要存在以下幾方面問題：

一是醫療保險支付制度存在漏洞。一方面，從“第三方支付”字面意思，患者認為不需要他們支付所需的費用，會導致私人成本與社會成本相分離的后果；在“第三方支付”的制度下，因為醫務人員和投保人的利益沒有沖突，所以醫務人員和投保人想要得到更多的利益會合伙來欺騙保險機構等與保險有關的部門。另一方面，“后付制”的支付方式讓醫務人員覺得可以提供過渡醫療服務的可能。二是醫保價格補償機制不合理。醫療保險價格補償機制不夠完善，造成醫療機構的收益與醫療成本成正比，這樣就會產生誘導需求的能力。例如，報銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報銷。那么這等于就是變相的鼓勵患者去住院，小病大治。?三是醫療保險繳費比例不協調。我國的基本醫療保險基金是依據工人工資的總數的一定占比來收取的，它的內涵是實現團體和私人一起籌措社會醫療保險基金，然而需要繳納的費用在各行各業都是不同的，這樣就會導致醫療保險基金收取上產生一定的不公平現象。四是醫保統籌協調機制不健全。我國社會醫療保險不同的地區之間是有較大差異的，沒有一個統一管理的機制，投保地區的醫療保險相關機構與外地患者、不同地區的醫院之間缺乏一個統一管理的機制，這樣就使得外地就醫中出現了許多的欺詐行為。因為醫療信息的共享現在還只是初步發展階段，還沒有形成一個圈子，這樣在一定程度上就加大了保險公司審核資料的難度，為醫療保險欺詐行為造了有利的條件。

對策建議：

一是出臺相關法律法規。國家應該制定一些關于醫療保險反欺詐的法律法規，大力懲治那些涉及醫保欺詐的人，起到震懾作用。二是推進醫療體制改革。大力推進醫療體制改革，對濫用藥和過度醫療的問題進行處理，改變管理模式。三是加大懲治欺詐力度。監管部門對醫保欺詐行為要加大罰款上限，對于情節嚴重的醫保欺詐行為，報送至司法部門進行處理。四是完善異地就醫相關體制。建立聯省就醫制度，降低異地就醫的各方面困難，搭建異地就醫的結算平臺。

篇2:醫院醫保病員住院流程制度

醫院醫保病員住院流程

一、辦好入院手續,交納預付金,安排床位。

二、三天內持醫保IC卡、身份證、入院卡到醫保辦辦理入院登記確認手續。

三、在醫保辦領取《醫療保險住院病人診療信息反饋表》、《住院病員病安首頁》送交病房護士。

四、住院期間一切管理同普通病員。

五、出院時到醫院結算處結清個人應付的費用。

六、出院查看:

1、出院證;

2、出院收據;

3、費用清單;

4、必要時查看醫療診斷證明書。

篇3:附一醫院醫保管理制度

第一人民醫院醫保管理制度

一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。