考核方法和獎懲制度

(一)質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

(二)每個科室定分100分(外科系統130分)，實行倒扣分制，扣完為止。

(三)科室考核評定分為五個檔次，考核分≥95分為優秀，考核分<95、≥85分為良好，考核分<85、≥75分為一般，考核分<75、≥65分為差，考核分<65分為較差。(外科系統按比例計算)

(四)科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

(五)重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

一、醫療質量管理與持續改進

(一)臨床醫療質量管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房;術前(非急診)、術后必須各有一次高級職稱醫師查房;病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫師查房。每月抽查首次主任(副主任)醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、病歷質量管理：

(1)貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范》等有關規定。

(2)醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

(3)建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

(4)加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3、單病種質量管理和臨床路徑管理：

重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。

(1)住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。

(2)持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

(3)外科系統還應：

①嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

②嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

③圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執行手術安全核查和手術風險評估制度;術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等;術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4、醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

①醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

②具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

⑥不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

(二)急診質量管理與持續改進：

1、急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

3、急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

4、加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

7、應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。

8、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

9、進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

(三)門診質量管理與持續改進：

1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

2、臨床專科門診有主治醫師以上人員把關，各科有主治以上醫師出診。

3、醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

4、三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

5、提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。

(四)病理質量管理與持續改進：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。

2、嚴格執行各項病理管理制度。

3、建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規定。

6、室內質控：

①嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

②每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

③病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

8、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

(五)醫學影像質量管理與持續改進：

1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

2、執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

3、醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

4、報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

5、環境保護與個人防護達到標準。

6、建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

7、每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

8、嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

9、嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

(六)檢驗質量管理與持續改進：

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

5、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進渠道正規，無三無產品(生產許可證、批準文號、營業執照)，無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物(藥)品、污物、廢棄標本的管理。

12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

(七)輸血質量管理與持續改進：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴格執行輸血會診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規定會診)及輸血前告知制度。

11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證(產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證)。

13、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

(八)藥事質量管理與持續改進：

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》等有關規定。

2、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

4、藥劑部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

5、藥劑部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專鎖、專處方、專登記)。

8、嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證(生產許可證、生產合格證、營業執照);藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。

9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

10、每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。

11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、努力提高患者與醫師、護理人員對藥劑部門服務滿意度。

(九)其他輔助科室質量管理與持續改進：

1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

2、努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

二、質量管理與持續改進控制辦法：

1、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

3、醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

4、科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。

5、醫療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、健康教育與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療服務質量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。

6、結合衛生部“醫院管理評價指南”以及省衛生廳“醫院評審標準”質量管理規范，逐步完善我院的醫療質量管理。

篇2:衛生院醫療質量管理辦法考核評價制度

衛生院醫療質量管理辦法與考核評價制度

一、目的

通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平,管理水平,不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理,使我院醫療質量達到國家二級優秀中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會,由分管院長負責,醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫療工作制度,診療護理技術操作規程,對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案,對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組,對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:

(1)首診負責制度

(2)三級醫師查房制度

(3)疑難病例討論制度

(4)會診制度

(5)危重病人搶救制度

(6)手術分級管理制度

(7)術前病例討論制度

(8)死亡病例討論制度

(9)查對制度

(10)醫療文書書寫基本規范與管理制度

(11)交、接班制度

(12)臨床用血審核制度

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度,嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規,規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規,不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構建和諧的醫患關系;采取有效措施,加強職業安全的監督管理,保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育,樹立醫療服務安全意識,加強醫療服務安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫療服務安全監督、評價、改進工作,并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度,降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析,發現問題,及時整改,努力減少醫療安全隱患;組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故;組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患告知制度,主動加強與病人的交流,構建和諧醫患關系;建立和完善醫療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發現問題,堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態,以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度,保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核:

(1)各級醫療質量管理組織定期檢查考核,對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。

(4)院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表,進行交叉評價,經職能部門匯總分析,在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

(3)醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施,并上報相關職能部門。

(4)醫療質量管理委員會應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。

(八)制訂醫療質量獎懲措施

制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施,獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實行醫療質量單項否決。

篇3:醫療質量和醫療安全管理工作計劃考核方案

一、目的

通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平,管理水平,不斷發展。

二、目標:

醫療質量管理是醫院管理的重中之重,必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理,建立任務明確、職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。

三、成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組,由院長負責,副院長、醫療組、護理部、醫技、藥劑科室負責人組成。負責制定,修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫療工作制度,診療護理技術操作規程,對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案,對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

四、健全規章制度:

1、強調執行以“醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查

⑴首診負責制度;⑵三級醫師負責制度;⑶分級護理制度;⑷術前討論制度;⑸疑難、危重病例討論制度;⑹死亡病例討論制度;⑺危重病人搶救工作制度;⑻手術分級管理制度;⑼查對制度;⑽病歷書寫基本規范與病歷質量控制;⑾醫師值班、交接班制度;⑿臨床用血管理制度;⒀會診制度;⒁開展新技術、新方法準入審批制度;⒂醫患溝通制度。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育,增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度,嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質控小組應定期組織人員學習衛生法規,規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核:

(1)、醫療質量管理小組定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)、職能部門定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、副院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。

(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)醫療質控小組應每月對醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、醫療質控小組每周自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)、醫療質量管理小組定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表,進行交叉評價,經職能部門匯總分析,在臨床、醫技等科室會議上通報。

(3)、醫療質量管理小組應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實行醫療質量單項否決。