醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核辦法
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核辦法
一、目的
規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、內(nèi)容
1、住院病歷書寫及內(nèi)涵質(zhì)量控制：通過對運(yùn)行及歸檔病歷書寫情況以及內(nèi)涵質(zhì)量檢查，客觀評價病歷質(zhì)量。內(nèi)容包括病歷規(guī)范書寫、入院記錄、病程記錄、診療計劃、會診記錄、手術(shù)患者術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)分級管理、切口愈合等級、抗菌素合理使用、疑難危重病例討論、死亡病例討論等，記錄須規(guī)范，內(nèi)容翔實(shí)可靠。
2、診療方案合理性控制：由質(zhì)控科專家組根據(jù)病案的內(nèi)容、臨床檢驗(yàn)檢查報告結(jié)果，了解醫(yī)技科室工作質(zhì)量及臨床治療方案的合理性，對不合理的診療方案及時提出改進(jìn)意見。檢查內(nèi)容包括病史的采集、無創(chuàng)及有創(chuàng)類檢查、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)治療、藥物治療、心理治療以及康復(fù)治療等。
3、門(急)診病歷書寫及質(zhì)量控制：嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第二章第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十五條要求書寫，內(nèi)容須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。
4、護(hù)理質(zhì)量控制方法按護(hù)理質(zhì)量考核制度執(zhí)行。護(hù)理部質(zhì)控人員每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量一次，并對存在問題進(jìn)行分析，討論制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。各護(hù)理單元應(yīng)成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長任質(zhì)控組長，每月對科室護(hù)理質(zhì)量全面檢查一次，并對存在問題進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)整改措施，護(hù)理部跟蹤檢查整改效果，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
5、醫(yī)技科室工作質(zhì)量控制辦法：按西安市衛(wèi)生局設(shè)在醫(yī)院的“醫(yī)院感染質(zhì)控中心”、“醫(yī)學(xué)影像質(zhì)控中心”、“醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心”、“消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心”制定的質(zhì)控方案實(shí)施。
篇2:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理方案
縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：
為了扎實(shí)推進(jìn)“以促進(jìn)人的健康為中心，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)年活動，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員臨床實(shí)踐技能操作水平，促進(jìn)全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量上新臺階，縣衛(wèi)生局定于12月份舉辦全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)崗位練兵，技能比武活動。此次活動主要以理論考試和技能操作結(jié)合的形式進(jìn)行。現(xiàn)制定活動方案如下：
一、指導(dǎo)思想
堅持以黨的*大精神為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)*****，立足本職崗位，提高綜合素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)技能，營造學(xué)知識、練本領(lǐng)、強(qiáng)技術(shù)、夯基礎(chǔ)的濃厚氛圍，打造一支高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。
二、目標(biāo)要求
依據(jù)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)和各類醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位職責(zé)，堅持“什么崗練什么，什么缺補(bǔ)什么，什么弱強(qiáng)什么”的原則，保證應(yīng)參加的人員人人參加，全員達(dá)標(biāo)。通過練兵比武活動使廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者工作作風(fēng)明顯改善；依法執(zhí)業(yè)能力明顯增強(qiáng)；服務(wù)能力和專業(yè)素質(zhì)明顯提高；服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。
三、活動范圍
全縣各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位（縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣衛(wèi)生監(jiān)督所、縣病預(yù)防控制中心、城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑯口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中級職稱（含中級）以下的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。
四、活動內(nèi)容
（一）學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容
根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生單位的工作性質(zhì)和不同崗位的職能特點(diǎn)，學(xué)習(xí)掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能以及相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作技能和核心制度、相關(guān)的服務(wù)流程，檢測技術(shù)和結(jié)果評估，了解醫(yī)學(xué)科技新知識、新技術(shù)。
（二）培訓(xùn)參考教材
1.臨床醫(yī)療人員：《全國高等醫(yī)學(xué)院校教材》第七版、《醫(yī)學(xué)臨床（三基）訓(xùn)練醫(yī)師分冊》。
2.護(hù)理人員：衛(wèi)生部編《全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目考核要點(diǎn)》、《醫(yī)學(xué)臨床（三基）訓(xùn)練護(hù)理分冊》。
3.中醫(yī)醫(yī)療人員：《全國高等醫(yī)學(xué)院校教材》中醫(yī)專業(yè)第七版、《醫(yī)學(xué)臨床（三基）訓(xùn)練醫(yī)師分冊》中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。
4.衛(wèi)生監(jiān)督人員：衛(wèi)生部編《衛(wèi)生監(jiān)督員培訓(xùn)系列教材》（法律出版社*年版）、《衛(wèi)生監(jiān)督員手冊》（趙同剛主編.人民衛(wèi)生出版社*年版）。
5.疾病預(yù)防控制人員：《試驗(yàn)室設(shè)備操作和使用》、《慢性非傳染性疾病防治培訓(xùn)教材》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)傳染病防治知識要點(diǎn)》、《突發(fā)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告標(biāo)準(zhǔn)》、《擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃文件資料匯編》。
6.婦幼保健人員：《醫(yī)學(xué)臨床（三基）訓(xùn)練醫(yī)師分冊》相關(guān)內(nèi)容、《福建省孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理規(guī)范》、《福建省兒童系統(tǒng)保健指導(dǎo)手冊》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》版。
7.醫(yī)技人員：《醫(yī)學(xué)臨床（三基）訓(xùn)練醫(yī)技分冊》相關(guān)內(nèi)容、《全國高等醫(yī)學(xué)院校教材》各醫(yī)技科相關(guān)內(nèi)容。
8.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員：《醫(yī)學(xué)臨床（三基）訓(xùn)練手冊》相關(guān)內(nèi)容、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策讀本》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》版。
五、活動安排
全縣衛(wèi)生系統(tǒng)崗位大練兵技能大比武活動分為四個階段。
第一階段：宣傳發(fā)動階段（8月）
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要根據(jù)本《方案》的要求，結(jié)合單位實(shí)際情況，研究制定具體實(shí)施計劃，并組織“三基”及相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。要做好廣泛宣傳發(fā)動工作，使廣大醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員立足本職崗位學(xué)練技術(shù)、爭創(chuàng)一流。要充分認(rèn)清醫(yī)療衛(wèi)生工作面臨的新形勢、新任務(wù)和新要求，要認(rèn)識到崗位大練兵技能大比武的重要性和必要性，明確崗位練兵技能比武活動的內(nèi)容和方法。
第二階段：崗位練兵階段（9月―10月上旬）
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要按照本單位制定的培訓(xùn)計劃，精心組織員工開展崗位練兵。采取自學(xué)為主、定期輔導(dǎo)、崗上帶教、專題講座、觀摩指導(dǎo)等多種形式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并定期組織考試，檢查學(xué)習(xí)培訓(xùn)的效果，確保學(xué)習(xí)培訓(xùn)的人員、時間、內(nèi)容、效果“四落實(shí)”。
第三階段：技能比武階段（10月上旬―11月）
在學(xué)習(xí)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，采取閉卷考試、知識競賽、病歷書寫和執(zhí)法文書展示、現(xiàn)場技能操作演練等多種形式，分層次、分專業(yè)進(jìn)行技能比武。各醫(yī)療衛(wèi)生單位按要求自行選擇一定比例的優(yōu)秀選手參加全縣的技能比武，筆試與技能成績按40∶60比例，兩項(xiàng)成績總和在前10名，做為評選全縣衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)標(biāo)兵的依據(jù)。同時，將各單位選手參賽情況列入本年度績效考核內(nèi)容之一（具體事宜由縣衛(wèi)生局醫(yī)政股另行通知）。
第四階段：總結(jié)評比和表彰階段（12月）
技能比武結(jié)束后，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要將參加本次崗位練兵技能比武活動情況進(jìn)行全面總結(jié)，寫出書面總結(jié)報告報縣衛(wèi)生局。縣衛(wèi)生局將及時對本次崗位練兵技能比武活動進(jìn)行總結(jié)、評比、表彰。
六、活動要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展以“三基三嚴(yán)”為重點(diǎn)的崗位練兵，技能比武活動，對提高專業(yè)技術(shù)人員的整體素質(zhì)，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療衛(wèi)生單位全體員工要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。領(lǐng)導(dǎo)班子要加強(qiáng)對活動工作的領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)生局成立崗位練兵技能比武活動領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對本次活動的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、檢查。
（二）立足崗位，注重實(shí)效。在本次活動的安排上，要保證日常醫(yī)療衛(wèi)生活動的正常開展，要充分考慮到各科室的工作特點(diǎn)，科學(xué)統(tǒng)籌安排，將學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動與日常工作緊密結(jié)合，要立足崗位需要，突出崗位特點(diǎn)。切實(shí)使這次活動達(dá)到讓醫(yī)療衛(wèi)生人員熟知和掌握本崗位的基本理論知識和基本技能，并在實(shí)際工作中嫻熟應(yīng)用的效果。
（三）分工明確，責(zé)任到位。要把本次活動作為今年的一項(xiàng)重點(diǎn)工作來抓，一把手負(fù)總責(zé)，明確分工，落實(shí)責(zé)任，縣衛(wèi)生局醫(yī)政股負(fù)責(zé)對全縣醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員崗位練兵技能比武情況進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和考核。
（四）嚴(yán)格考核，落實(shí)獎懲。建立和完善崗位練兵技能比武活動的考核評價機(jī)制。縣衛(wèi)生局成立專家督導(dǎo)組，對各醫(yī)療衛(wèi)生單位活動開展情況進(jìn)行督查、指導(dǎo)，并將情況適時通報。同時將活動成績納入年終目標(biāo)考核和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核內(nèi)容。
篇3:醫(yī)療質(zhì)量管理辦法
醫(yī)療質(zhì)量管理辦法
第一章總則
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。
第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
第三條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。
第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第六條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織(以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu))制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。
第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。
各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織(以下稱質(zhì)控組織)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。
第八條國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。
省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(以下稱業(yè)務(wù)科室)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)(以下稱二級以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。
第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：
(一)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施;
(二)組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息;
(三)制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施;
(四)制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施;
(五)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實(shí)施;
(六)落實(shí)省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：
(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度;
(二)制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;
(三)制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施;
(四)定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施;
(五)對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育;
(六)按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。
第三章醫(yī)療質(zhì)量保障
第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。
第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南;加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。
第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。
第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。
第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。
第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。
第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。
第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。
第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。
第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。
第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。
第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
第五章醫(yī)療安全風(fēng)險防范
第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。
第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。
第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。
第六章監(jiān)督管理
第三十七條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。
第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。
第三十九條國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。
省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。
第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。
第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。
第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。
第七章法律責(zé)任
第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款;對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：
(一)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的;
(二)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的;
(三)醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的;
(四)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的;
(五)未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的;
(六)其他違反本辦法規(guī)定的行為。
第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的;
(二)由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的;
(三)未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的;
(四)泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的;
(五)開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的;
(六)違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的;
(七)其他違反本辦法規(guī)定的行為。
其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第八章附則
第四十七條本辦法下列用語的含義：
(一)醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。
(二)醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。
(三)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。
(四)醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理(TQC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(QCC)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。
第四十八條本辦法自20**年11月1日起施行。