鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)范本

今年，今年為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上醫(yī)院管理的核心地位。繼續(xù)完善和進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的同時(shí)，制定了湟中縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》進(jìn)一步建立健全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整和充實(shí)質(zhì)控和業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)了醫(yī)院的質(zhì)量管理，形成了全院上下同把質(zhì)量關(guān)，同抓質(zhì)量管理的良好局面，避免了嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。二是堅(jiān)持以兩種效益為保障。一方面要求醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識(shí)，不要有以“救命恩人”自居的思想，要有視病人為“衣食父母”觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。另一方面要求行政工勤人員不要有“低人一等”思想意識(shí)，要有為臨床一線服務(wù)就是為病人服務(wù)的胸懷，牢固樹立全院一盤棋，當(dāng)好主人翁的思想。全院范圍內(nèi)正確處理好了兩種效益的關(guān)系，收到較好的效果。三是一切服務(wù)以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)。定期征求病人及群眾意見，繼續(xù)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，針對(duì)群眾提出的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真加以研究和解決。參加醫(yī)藥招標(biāo)采購，降低成本，減少損耗，提高效益，病人住院天數(shù)僅為4天，減輕了病人負(fù)擔(dān)。檢查、診療過程中堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，維護(hù)了病人的權(quán)益。門急診工作中，積極探索調(diào)整診療流程，規(guī)范導(dǎo)診服務(wù)，基本緩解了三長一短”難題。院務(wù)公開方面實(shí)行病人選擇醫(yī)生，住院費(fèi)用清單制，藥品及檢查項(xiàng)目費(fèi)用公示制，保護(hù)病人知情權(quán)，尊重病人選擇。開展“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，讓病人明明白白看病”爭創(chuàng)百姓放心醫(yī)院活動(dòng)，贏得了病人的信賴。四是強(qiáng)化質(zhì)量管理和綜合管理。開展以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”為主的衛(wèi)生管理年”第二主題活動(dòng)。按照“二甲”醫(yī)院質(zhì)量體系和考核內(nèi)容保持了醫(yī)院季度考核、月考核和院領(lǐng)導(dǎo)不定期深入科室的工作制度，基本形成了年終有評(píng)比、季度有檢查、月月有考核，考核結(jié)果與績效工資掛鉤，逐步完善的質(zhì)量管理機(jī)制。全院基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)91.3%，三基”考試合格率達(dá)1*年內(nèi)無護(hù)理事故發(fā)生，健康教育達(dá)100%，急救藥品、物品完好率為100%。

這是*規(guī)劃的開局之年，回首即將過去的*年。院極富有挑戰(zhàn)的一年!

人才培養(yǎng)和臨醫(yī)學(xué)教育成績顯著開展了彩超、介入治療兩項(xiàng)新業(yè)務(wù)，白內(nèi)障晶體植入手術(shù)一項(xiàng);在臨床教學(xué)方面，全年接受實(shí)習(xí)生20人，接受基層衛(wèi)生院醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)修人員4人。為加強(qiáng)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)和人力資源開發(fā)，儲(chǔ)備急診科骨干力量,保持和發(fā)揚(yáng)縣級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)56人次;組織院內(nèi)業(yè)務(wù)講課12次，邀請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院專家、教授來院查房、講課、指導(dǎo)手術(shù)22次，全年參加學(xué)術(shù)活動(dòng)48次;參加學(xué)歷教育35人。五、硬件建設(shè)著有成效為提高醫(yī)院診療水平，最大限度滿足不同層次患者的就醫(yī)需求，改善就醫(yī)環(huán)境，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)努力爭取，我院門診樓項(xiàng)目順利實(shí)施，并于年終投入使用。對(duì)綜合樓墻體進(jìn)行全面維修，使之與新建門診樓相協(xié)調(diào)，從整體上讓醫(yī)院外觀煥然一新。3號(hào)住宅樓工程也于年內(nèi)交付使用，從而解決了年輕職工住房困難的問題。對(duì)醫(yī)院庫房、13間小平房安裝了暖氣，從而改善了總務(wù)科、藥械科、防保科的辦公環(huán)境，也為單身職工提供了住宿條件。投資10余萬元修建了25立方米化糞池一個(gè)。年內(nèi)醫(yī)院先后投資120余萬元購置了丹麥產(chǎn)新型高檔數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)一套、心電監(jiān)護(hù)儀兩臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)、起搏、除顫儀一臺(tái)、多功能母嬰監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)、創(chuàng)傷治療儀一臺(tái)、麻醉機(jī)一臺(tái)、急診科搶救床10張等，使得醫(yī)院的診療水平上了一個(gè)新臺(tái)階，也為急診科成立創(chuàng)造了一定的基礎(chǔ)條件。六、預(yù)防保健工作不斷健全今年，堅(jiān)持對(duì)*鎮(zhèn)各村衛(wèi)生工作人員開展每月一次的例會(huì)，做到上情下傳，下情上報(bào);預(yù)防接種工作中，四苗接種率達(dá)96%，新生兒乙肝疫苗接種率為98%，順利完成兩次全省糖丸強(qiáng)化工作，接種率達(dá)98;發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人24例，轉(zhuǎn)診18例，進(jìn)行督導(dǎo)治療10人。農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作開展順利，*地區(qū)參保率達(dá)85.9%。

一體化管理工作中，按六個(gè)統(tǒng)一的要求，促使各村衛(wèi)生組織邁入了規(guī)范化軌道，今年全鎮(zhèn)衛(wèi)生室按一體化管理指定醫(yī)藥公司購進(jìn)藥品170萬元，確保了藥品質(zhì)量，降低了虛高藥價(jià)。為進(jìn)一步加強(qiáng)婦幼保健工作，防保科同志與村衛(wèi)生人員緊密協(xié)作，摸底、調(diào)查、動(dòng)員孕產(chǎn)婦住院分娩，篩查孕婦651人，高危孕婦49人，全年住院分娩632人，高危住院分娩率達(dá)96%，住院分娩率達(dá)95.6%;七、醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變富有成效繼續(xù)推行“病人選擇醫(yī)生”、“病人選擇醫(yī)療小組”的服務(wù)模式，讓病患者通過醫(yī)院簡介、科室簡介、醫(yī)生護(hù)士簡介等材料了解醫(yī)院，了解就診科室及主治大夫，從而選擇自己信賴的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。堅(jiān)持醫(yī)患談話制度，促進(jìn)醫(yī)患溝通，使病人及家屬在就診過程中與醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)助，有益于病人康復(fù)和醫(yī)護(hù)人員工作。建立并完善的三級(jí)質(zhì)量控制體系，使各級(jí)質(zhì)控組織分工明確，相互協(xié)作，對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、改進(jìn)，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員之間的積極性和創(chuàng)造性，服務(wù)水平有了明顯的提高。同時(shí)，也為患者創(chuàng)造了良好的就醫(yī)環(huán)境，保護(hù)了患者的選擇權(quán)和知情權(quán)，改善了醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)院形象。八、進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療管理行為和院務(wù)公開制度根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》和《青海省規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的若干規(guī)定》，對(duì)醫(yī)院存在的不規(guī)范醫(yī)療行為做了認(rèn)真的自查自糾，經(jīng)認(rèn)真整改，妥善處理，糾正了不規(guī)范的醫(yī)療行為，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的政策意識(shí)有了明顯的提高。

同時(shí)，加大了院務(wù)公開制度，公開的內(nèi)容涉及職工住房分配、藥品采購、人才培養(yǎng)等熱點(diǎn)問題以及人事制度改革、分配制度改革等重大決策的出臺(tái)和實(shí)施。公開的方法，除以職代會(huì)為主要載體外，以院周會(huì)、交班會(huì)、座談會(huì)、公示欄等多種形式互補(bǔ)，同時(shí)注意發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，使院務(wù)公開逐步走向一個(gè)較為完整的運(yùn)行體系。

以衛(wèi)生廳關(guān)于《開展創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”活動(dòng)方案》為依據(jù)，以創(chuàng)建文明科室為目標(biāo)，以提高醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)為重點(diǎn)，從教育入手，從患者滿意的事情做起，從患者不滿意的的地方改起，突出了“一切以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”這一主題，堅(jiān)持糾建并舉，堅(jiān)持把推行“病人選擇醫(yī)生”與行風(fēng)建設(shè)結(jié)合起來，解決行風(fēng)中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，使我院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。

抓黨團(tuán)組織建設(shè)，發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用加強(qiáng)對(duì)黨團(tuán)組織的建設(shè)是我院精神文明建設(shè)的又一重要內(nèi)容。全院現(xiàn)有黨員21名，團(tuán)員26名，廣大

員和共青團(tuán)員是醫(yī)院建設(shè)中的骨干和生力軍。他們?cè)卺t(yī)院改革和發(fā)展中，認(rèn)真貫徹黨的各項(xiàng)方針政策，自覺增強(qiáng)改革意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和大局意識(shí)，積極投身于醫(yī)院的改革和發(fā)展事業(yè)上來，發(fā)揮了黨團(tuán)組織的戰(zhàn)斗堡壘作用。十三、抓醫(yī)院文化建設(shè)，促進(jìn)精神文明建設(shè)健康向上的文體活動(dòng)不僅可以豐富職工的文化生活、陶冶職工情操，增強(qiáng)思想交流，優(yōu)化整體素質(zhì)，而且對(duì)于激發(fā)和造成一種團(tuán)結(jié)向上的協(xié)作意識(shí)和集體主義精神有著不可替代的潛移默化的作用，是我院加強(qiáng)精神文明建設(shè)的有效載體。

我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚(yáng)向上、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步建功立業(yè)，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻(xiàn)力量。

篇2:醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織(以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu))制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織(以下稱質(zhì)控組織)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條國家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(以下稱業(yè)務(wù)科室)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)(以下稱二級(jí)以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

(一)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施;

(二)組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息;

(三)制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施;

(四)制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施;

(五)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施;

(六)落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度;

(二)制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;

(三)制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施;

(四)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施;

(五)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育;

(六)按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南;加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章監(jiān)督管理

第三十七條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條國家衛(wèi)生計(jì)生委依托國家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章法律責(zé)任

第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款;對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

(一)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的;

(二)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的;

(三)醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的;

(四)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的;

(五)未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的;

(六)其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的;

(二)由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的;

(三)未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的;

(四)泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的;

(五)開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的;

(六)違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的;

(七)其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章附則

第四十七條本辦法下列用語的含義：

(一)醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

(二)醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

(三)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

(四)醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理(TQC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(QCC)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條本辦法自20**年11月1日起施行。

篇3:醫(yī)療質(zhì)量考核方法獎(jiǎng)懲制度

考核方法和獎(jiǎng)懲制度

(一)質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

(二)每個(gè)科室定分100分(外科系統(tǒng)130分)，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

(三)科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分<95、≥85分為良好，考核分<85、≥75分為一般，考核分<75、≥65分為差，考核分<65分為較差。(外科系統(tǒng)按比例計(jì)算)

(四)科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

(五)重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(一)臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房;術(shù)前(非急診)、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房;病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任(副主任)醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、病歷質(zhì)量管理：

(1)貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

(2)醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

(3)建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。

(4)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。

3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：

重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類病種。

(1)住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。

(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

(3)外科系統(tǒng)還應(yīng)：

①嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

②嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

③圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度;術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等;術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4、醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

①醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

②具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

③對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

④建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

(二)急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。

8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

(三)門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

2、臨床專科門診有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科有主治以上醫(yī)師出診。

3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。

4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。

5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。

(四)病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。

3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。

4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

6、室內(nèi)質(zhì)控：

①嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。

②每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。

③病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

④定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。

8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。

(五)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。

7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

(六)檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。

2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。

7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。

8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品(生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照)，無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

10、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報(bào)告單有專人審核。

11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物(藥)品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。

13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。

(七)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會(huì)診)及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量。

12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證(產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證)。

13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。

(八)藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法(試行)》等有關(guān)規(guī)定。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

4、藥劑部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

5、藥劑部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

7、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專鎖、專處方、專登記)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證(生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照);藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。

9、藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。

10、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。

11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥劑部門服務(wù)滿意度。

(九)其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。

2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。

二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實(shí)情況。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

6、結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。