甲方(用人單位)：__________

　　乙方(勞動者)：__________

　　甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經平等協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、甲方向乙方支付包括但不限于醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、__________，工傷醫療補助金等共計人民幣__________元(大寫：__________整)。

　　二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的工資等均已支付完結。

　　三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。

　　五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：__________乙方：__________

　　(簽章)：__________(乙方代表簽名)：__________

　　經辦人：__________身份證號：__________

篇2:工傷一次性補償協議書

工傷一次性補償協議書

　　甲方：成都鼎元建設工程有限公司：

　　乙方：劉z

　　身份證號：

　　二0一0年六月十八日下午四時三十分左右，乙方在甲方工地(自貢沃爾瑪一樓)安裝風管，劉z穿上的安全帶沒有系掛安全扣，從安裝平臺上摔下來，造成左手左側橈骨遠端骨折。經自貢市第四人民醫院及時救治，現已完全康復。申請做傷殘鑒定。經四川海司法鑒定所二0一0年十二月二日“川海司鑒所(2010)臨簽字第237號”評定為十級傷殘。甲、乙雙方在平等、自愿、依法的基礎上，就賠償問題達成如下協議：

　　一、甲、乙雙方對(20**)臨簽字第237號所作傷殘評定沒任何異議，一致同意作為終止鑒定。

　　二、 乙方在自貢市第四人民醫院治療費用6894.10元;生活費用3000元;診療費1005.10元。以上費用合計人民幣10899.20元，甲方已全額支付上述所有費用。

　　三、事故是由劉**違反安全操作規程造成的。參照有關規定，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金10800.00元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金19800.00元、其他相關費用4400.00。以上費用共計人民幣35000.00元整(大寫：人民幣叁萬伍仟元整)。

　　四、甲方支付的上述費用，是雙方均已認可的。今后無論什么問題。都與甲方沒有關系，此后雙方不存在任何方面的民事糾紛關系。

　　五、付清余額叁萬伍仟元后，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何費用。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方均簽字后生效。

　　甲方(簽字)

　　乙方(簽字)

　　_____年_____月_____日