醫療核心制度試題庫
20**年醫療核心制度考試題
姓名：
科室：
分數：
一、選擇題（每小題2分，共10題，共20分）。
1、首診醫師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理?()
A、讓患者到它院診治。
B、移交給接班醫師。
C、等上班后再繼續診治。
2、下列關于首診負責制，理解正確的是：()
A、誰首診，誰負責;首診醫生應仔細詢問病史，進行體格檢查，認真進行診治，做好病歷記錄。
B、首診醫生發現患者所患疾病不屬于本專業范疇，可以建議轉相關科室，無需做病歷記錄。
C、對于新入院患者必須在1小時內診治;危、急、重患者必須立即接診，并報告上級醫生。
3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴重的患者應：()
A、轉入上級醫院診療。
B、組織會診討論。
C、上報院領導處理。
4、高級專業技術職務醫師每周查訪至少：()
A、1次
B、2次
C、3次
D、4次
5、不屬于醫療核心制度的是：()
A、首診負責制
B、三級醫生查房制
C、醫院感染管理制度
6、急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在多長時間內到位?()
A、10分鐘
B、15分鐘
C、20分鐘
D、30分鐘
7、按手術分級管理制度，住院醫師可單獨完成的手術是()
A、一類手術
B、二類手術
C、三類手術
D、四類手術
8、手術記錄應當在術后()內完成
A、6小時
B、12小時
C、24小時
D、三天
9、死亡病例，一般情況下應在()內組織討論，特殊病例(存在醫療糾紛)應在()內進行討論。()
A、1天、6小時
B、3天、12小時
C、1周、1天
D、5天、1天
10、對病重患者，病程記錄至少要()記錄一次
A、1天
B、2天
C、3天
D、4天
二、填空題（每空2分，共30空，共60分）。
1、醫療機構三級醫師治療體系包括____、____和____。
2、住院醫師對患者的檢查、____、____、____、____、____、____等工作負責。
3、疑難病歷會診討論由____或____主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。
4、住院醫師對診斷尚不明確的患者，應及時請____或____會診。
5、醫療會診包括____、____、____、____、____等
6、住院醫師值班查房要求重點巡視急危重、____、____和手術后的患者。
7、對新入院患者主治以上的上級醫師應于____小時內對的____、____、____等提出指導意見。
8、對____、____、____患者，首診醫師應采取積極措施實施搶救。
9、出院病歷一般應在____天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過________
10、醫囑不得涂改，需要取消時，應當________。
三、問答題（每題10分，共2題，共20分）。
1、日常病程記錄的內容?
2、簡要回答在搶救危急重癥病人時，醫務人員必須注意的事項
答案：
一、選擇題：
1.B
2.A
3.B
4.B
5.C
6.A
7.A
8.C
9.C
10.B
二、填空題：
1.主任醫師或副主任醫師____、主治醫師、________住院醫師
2.診斷____、治療、會診、轉診、轉科、轉院
3.科主任、副主任以上專業技術任職資格的醫生
4.上級醫師、有關科室醫師
5.急診會診、科間會診、科內會診、全院會診、院外會診
6.疑難、新入院
7.48、診斷、鑒別診斷、處理
8.急、危、重
9.3、1周
10.使用紅色墨水標注“取消”字樣并用紅色筆簽寫全名。
三、簡答題：
1.病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡實施特殊檢查處理時要記明施行方法和時間。病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
2.在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明
20**年醫療核心制度考試試題
科室：
姓名：
分數：
一、填空題。(每空2分。)
1、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除_____科室負責診治外，所有的有關科室須執行_____制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做
2、查房記錄于_____小時內完成。
3、新入院患者，主治醫師必須在_____小時內完成首次查房。
4、凡遇疑難病例、_____、治療效果不佳、_____等均應組織會診討論。
5、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在_____小時內完成，并寫會診記錄
6、會診人員資質要求：普通會診為_____以上職稱人員;危重癥會診為科主任或_____以上職稱人員。
7、搶救記錄宜詳細、準確，須在搶救工作結束后_____小時內完成。
8、特殊手術須科內討論，填寫《_____》，由科主任簽署意見后報醫務處審核，主管院長或院長審批，由_____簽發手術通知單。
9、一般情況下，死亡病例討論，應在患者死亡_____周內進行;尸檢病例，待病理報告做出后1周內進行。
10、無論同意或不同意尸檢，家屬均必須在《_____》上簽字確認，然后保留于病歷中。
11、出現危急情況時，值班醫師及時請_____處理，并報告_____，同時通知_____。
12、常規用血由_____逐項填寫《臨床輸血申請單》，由_____核準簽字。
13、醫療機構三級醫師治療體系包括_____、_____和_____。
14、疑難病歷會診討論由_____或_____主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。
15、住院醫師對診斷尚不明確的患者，應及時請_____或_____。
16、分級護理分為四個級別，分是_____、_____、_____和_____。
17、麻醉前、手術切皮前、離開手術室前，必須由_____、_____、_____三方按《手術安全核查制度》共同查對患者的相關信息
二、選擇題。（共10分）
1、病人入院3天仍診斷不明或治療效果不好的，應組織()會診。
A、科內會診
B、科間會診
C、全院會診
D、院外會診
2、關于搶救中執行口頭醫囑，下列說法哪些是錯誤的?()
A、護士執行前必須復述一遍，確認無誤后執行
B、保留安瓶以備事后查對
C、護理記錄單要及時記錄
D、來不及記錄護理記錄單的，可于搶救后12小時內據實補記，并加以說明。
3、一般處方不得超過()天用藥量;急診處方不得超過()天用藥量。
A、1天
B、3天
C、5天
D、7天
4、一次用血、備血量超過()時，《輸血申請單》需要科主任和輸血科主任簽字，并報醫務處批準。
A、1000ml
B、2000ml
C、3000ml
D、5000ml
5、主治醫師應在()小時內對新入院病人完成檢診，提出診斷和治療意見
A、6小時(節假日8小時)
B、12小時(節假日24小時)
C、24小時(節假日48小時)
D、72小時
三、簡答題。（共20分）
1、簡述14項核心制度名稱
2、簡述主治醫師查房和主任醫師查房內容
答案：
1、首診、危重病人搶救、病歷記錄
2、12
3、48
4、入院三天內未明確診斷、病情嚴重
5、24
6、主治醫師、副主任醫師
7、6
8、重大手術、特殊手術審批表、科主任
9、1、
10、尸體解剖告知書
11、上級醫師、科主任、經治醫師
12、經治醫師、主治醫師
13、主任醫師或副主任醫師、主治醫師、住院醫師
14、疑難病歷會診討論由科主任或副主任以上專業技術任職資格的醫生主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。
15、住院醫師對診斷尚不明確的患者，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
16、特級護理、一級、二級、三級
17、麻醉醫師、手術醫師、巡回護士
二、選擇題。ADDBBC
醫療核心制度試題
一、判斷題(每題1分)
1、首診護士因未得到醫師同意，拒絕接受他科轉來的危重病員。()
2、主治醫師應檢查住院醫師的醫囑，避免醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方()
3、住院醫師應及時修改實習(輪轉)醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審簽實習醫師的處方和各種申請單。()
4、過敏史明確者，直接填寫過敏藥物或過敏原名稱，如果病人認定無過敏史，則寫“未提供過敏史”()
5、住院醫師查房每天不少于2次。()
6、借助電子工具的紙本病歷必須符合有關紙本病歷的要求，病歷應及時打印并手工簽名。()
7、上級醫師應及時對病歷進行檢查、修改、講解、考核并簽名，確保病歷質量。()
8、病案室管理員應督促有關醫師修改完善病案中的缺項和錯誤。()
9、醫務人員、質控人員借閱病歷應經醫務處批準。()
10、疑難、危重病例討論的目的在于：盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫療質量，確保醫療安全。()
11、甲乙類、新開展的及特殊病例手術(部分丙類)均應術前討論。()
12、死亡病例討論應在病人死亡后兩周內進行討論。()
13、參加死亡討論的人員應對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，總結經驗，吸取教訓。()
14、危重病人搶救工作應由副主任醫師資格或以上人員主持。()
15、參加搶救的醫務人員應嚴格遵守各項醫療規章制度和操作規程，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生，及時填寫病危通知單，一式三份，分別交病人家屬、醫務處和存檔。()
16、凡涉及港、澳、臺胞、僑胞、外籍人員、離休干部、媒體人員及涉及法律糾紛等病員，在積極救治的同時應向有關部門報()
17、會診醫師接到會診通知單后，應簽收并注明時間，并于36小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。()
18、急會診時會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室，會診如不及時，延誤診治將承擔責任()
19、值班醫(技)師必須堅守工作崗位。因手術、急會診等工作需要離開時，應向值班護士交代去向保證聯系()
20、術中切除病灶器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。特殊器官切除、截肢等須執行知情同意制度。()
21、術中留取的標本應及時粘貼標簽，標簽及病理送檢申請單中姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等應與病歷一致。標簽還應注明標本名稱、部位、數量、送檢時間等。()
22、藥學人員發毒、麻、精藥品時，應查對：處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫師是否具備麻醉處權。()
23、檢驗結果應經過指定人員審核后發報告，急診單人值班時，應對結果認真審核，必要時再次核實后發報告()
24、輸液靜脈穿刺前應再次核對床號、姓名、藥名，查藥品的質量及排氣況。()
25手術護士按手術安排表準時到病區接病人，查對病人床號、姓名、性別、疾病診斷及手術名稱、部位、術前準備及用藥情況，查對無誤后接回病人()
26、每小時巡回患者，觀察患者病情變化是特級護理的要點之一。()
27、二級手術由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發通知單。()
28、在臨床試用新技術發生重大醫療意外事件的、可能引起嚴重不良后果的、技術支撐條件發生變化或消失的，應暫停使用。()
29、必須熟悉被代理人的工作職責及工作內容，切實履行被代理人離院期間的相應工作，代理期造成的失職、瀆職由代理人負責。()
30、接獲“危急值”報告者，應立即匯報主管(或當班)醫師并做好記錄。()
二、單選題(每題1分)
1、關于首診負責制，哪項是正確的()
A.首診醫師診治困難，請上級醫師指導
B.因存在他科疾病，在未請求會診的情況下轉入他科
C.經會診明確為他科疾病，首診護士不予處理病人
D.因家屬強烈要求將病人轉送他院，未派醫護人員護送
2、關于“三級查房”，正確的是()
A.副主任以上醫師每周查房1次
B.主治醫師每天查房兩次
C.主治醫師遇有疑難、危急病例，及時向上級醫師或科主任報告
D.主治醫師無需檢查住院醫師、進修醫師的醫囑
3、關于病歷書寫哪項是錯誤的()
A.藥名不能用符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫
B.患者姓名、性別、聯系電話等基本信息由掛號人員或患者本人填寫，但接診醫師應予以核實、完善
C.醫務人員應簽全名，隨機3人不能辨認即認為不合格(潦草)簽名
D.冒用或臨摹代替他人簽名
4、關于電子病歷哪種說法錯誤()
A.電子病歷必須符合衛生部的《電子病歷基本規范》
B.目前病歷電子檔與紙本檔并存，不屬于電子病歷
C.不得將病情記錄病歷內容存儲在電腦中一次性打印
D病歷電子化過程可以不按《河北省病歷書寫規范》執行
5、關于病歷質量控制錯誤的是()
A.上級醫師要履行職責，及時對病歷進行督查、修改、考核
B.護理人員按照有關要求做好護理病歷書寫，粘貼檢查報告等
C.醫務處、護理部定期對在院病歷、出院病歷抽查考核
D.病案室對病歷存在的問題未通知當事人修改
6、關于病案管理哪項錯誤()
A.病案室負責病案的裝訂成冊，做好登記，按ICD-10國際分類法編碼
B.病員住院時門診病歷應附在住院病歷之后，出院時連同出院記錄交病人保管
C.病員出院時，經治醫師、責任護士應對病歷進行完善，經上級醫師、護士長、科主任審核、修改、簽名后送交病案室
D.住院病歷保管至少不少于35年
E.涉及重大醫療過失、事故的在處理終結后單列保管
7、關于“疑難危重病例討論制度”哪一項是錯誤的()
A.必要時請相關科室的專家、醫護職能部門、院領導參加或全院討論
B.參加討論的人員應對該病例充分發表意見和建議
C.討論最后由主持人進行歸納總結，并明確下一步治療方案
D.討論由副主任以上醫師記錄
8、不是“術前討論制度”的內容是()
A.術前應對診斷、治療、檢查結果分析、術前準備、手術適應癥、禁忌癥進行梳理討論
B.是防止疏漏，預防差錯發生，保證手術質量的重要措施之一
C.除手術及麻醉相關人員參加外，必要時可請其他科室、外院專家參加，特殊病例，院領導參加
D.討論時由經治醫師脫稿簡明介紹病史及診療經過
9、關于死亡病例討論正確的是()
A.病人死亡后兩周內完成死亡討論
B.討論由護士長主持，醫療組全體人員參加
C.討論時應重點總結經驗，無需提及不足
D.必要時由醫務處門組織，科室相關人員或醫療組全體醫師、護士長、責任護士參加
10、危重病人搶救時正確的做法是()
A.立即報告上級醫師，待其到場后積極搶救
B.沒有主治以上醫師時，由護士長主持搶救
C.搶救急會診時，被邀科室主治以上醫師無法到達現場時，值班的住院醫師可以不去參加搶救，但要電話告知邀請科室
D.遇重大搶救、突發事件應按相關預案組織搶救并及時報告
11、關于會診說法錯誤的是()
A.會診醫師接通知單后應簽收并注明時間，應24小時內完成會診
B.會診時申請醫師應全程陪同，介紹病情，聽取會診意見
C.會診醫師遇疑難問題或病情復雜時，應請上級醫師協助會診，盡快提出處理意見
D.急會診時，會診醫師必須在15分鐘內到達申請科室會診
E.多科或全院會診時，申請科室應提前1-2天將病情摘要、會診目的、邀請人員名單報醫務處
12、關于會診不正確的是()
A.會診科室必須認真填寫病史概要、初步診斷、會診目的和要求，由主治醫師簽字后送往被邀科室。
B.急會診、搶救會診等特殊情況下，可不受級別對等限制
C.會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單上
D.緊急會診時也必須填寫會診申請單，電話直接通知邀請，被邀醫師可以拒絕
13、會診時錯誤的做法是()
A.需要多科急會診時，應及時報告醫務處，以便醫務處及時組織會診
B.值班醫師提出急會診時，應在申請單上注明“急”字
C.申請醫師須全程陪同，配合會診搶救工作
D.本院醫師外出會診必須經醫務處同意，辦理外出會診審批手續，方可外出會診
E.會診醫師遇到困難，未報告上級醫師，建議將病人轉院治療。
14、醫師值班、交接班正確的是()
A.接班人員未及時到崗，交班人員到時間后可以下班
B.值班醫師因急會診離開崗位未告知護士去向
C.值班醫師將值班情況記入交接班本，接班人員無須簽字確認
D.醫技科室值班人員應將設備運行情況記錄簽字后交班
15、護理交接班時正確的是()
A.只要護理記錄上寫清楚了就可以交接班
B.交班時及交班以后發現的問題，由接班者負責
C.新入院患者手術患者和病情發生變化的患者均需書面交班，書寫交接班記錄
D.交班時還應報告危重病人、術后病人、老年病人等特殊病人的心理狀態及前三天的相關情況
E.新入院病人應報告入院的原因和過敏史，無其他內容
F.護士交班時完成本班工作，寫好護理記錄，用過的物品留給白班護士處理
16、關于護理交接班內容錯誤的是()
A.截止交班時病房原有病人總數、現有病人數
B.出院、轉出、死亡病人
C、手術病人的麻醉種類、手術名稱、回病房后血壓、傷口引流、鎮痛等情況。
D.夜班護理提前到班做好夜班用物準備。
17、臨床查對完全正確的是()
A.護士執行醫囑時，一定要做到“十對”
B.醫師開具各種醫療文件時，對病員的姓名、年齡加以核實
C.搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復誦一遍，核對無誤方可執行，并將使用的空安瓿、藥瓶、相關包裝等物品保留備查
D.采集標本時應查患者姓名、性別、床號、標簽、標本質量
18、輸血時錯誤的做法是()
A.兩人在班時，交叉試驗由兩人互相核對，一人值班，自己復核
B.除搶救病人輸血外，均應檢查患者的Rh(D)血型
C.輸血前醫生、護士共同發現血漿中有少量氣泡，退回輸血科
D.輸血前由醫生帶病歷到床邊核對患者姓名、血型等相關信息無誤后通知護士輸血
E.將受血者血樣、輸血申請單送交輸血科時，雙方應逐項核對
F.輸血時，需觀察5分鐘后方可離開，注意有無急性輸血反應
19、手術查對中存在錯誤的是()
A.手術醫師、護士、麻醉分別在麻醉前、手術開始前、離開手術室前進行手術安全核查，麻醉師、手術護士簽名確認，醫師未簽名
B.住院患者《手術安全核查表》歸病歷中保管;非住院患者《手術安全核查表》由手術室保存一年
C.進入體腔或深部組織的手術，術前和縫合前必須清點所有輔料和器械數
D.標本標簽除了注明患者姓名、年齡等基本信息外，還應注明標本的名稱、部位、數量、送檢時間
20、注射輸液時哪項錯誤()
A.查藥盒與藥物是否相符
B.查藥名、劑量、濃度、用法與診療單、醫囑是否相符
C.查藥品的有效期、批號、澄明度、瓶口有無裂縫和松動
D.注射毒、麻、精藥品時，保留包裝藥盒
E.輸液穿刺前，要再次核對床號、姓名、藥名等
21、哪一項不屬于藥學人員查對的內容()
A.發麻醉藥，查處方醫師是否具備麻醉處方權
B.查是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌
C.使用毒、麻藥品時要反復核對并保留空安瓿
D.有否重復給藥現象
22、醫技檢查查對不正確的是()
A.住院醫師所作的病理診斷無主治以上醫師審核發出的報告
B.檢驗結果經過指定的人員審核后發出報告
C.單人值班時，應對結果認真審核，必要時再次審核后發出報告
D.標本的質量和數量均是查對的內容
23、哪一種不屬于特級護理的對象()
A.病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者
B.實施連續性腎臟替代治療的患者
C.病情趨向穩定的重癥患者
D.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者
24、不符合一級護理要求的是()
A.每小時巡視患者，觀察病情變化
B.每2-3小時巡視患者，觀察病情變化
C.每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征
D.對患者提供適宜的照顧和康復健康指導
25、臨床用血管理中，哪一項是錯誤的()
A.根據輸血規范進行術前免疫等相關項目的檢驗
B.簽署輸血治療志愿書，并存入病歷
C.備血超過2000毫升的，應經主任簽字后報醫務處批準
D.發生輸血不良反應的立即進行處理并報《輸血不良反應回報單》
E.將血袋留存科室24小時以上
F.為了方便，盡量輸全血
26、關于手術審批權限錯誤的是()
A.四級手術，科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發通知單
B.三級手術，科主任審批，副主任醫師以上人員簽發通知單
C.二級手術，科主任審批，副主任醫師以上人員簽發通知單
D.一級手術，主治醫師審批并簽發通知單
E.開展重大新手術、探索性手術項目要上報國家有關部門批復
27、下列做法不符合新技術準入制度的是()
A.申報資料中有新技術開展實施方案和風險預案
B.新技術試用期間應組織專家進行跟蹤評估，建立技術檔案
C.可能引起嚴重不良后果的新技術也應該應用，在應用中總結經驗
D.限制性新技術應在限定范圍內和具備一定條件時方可使用
三、多項選擇題(每題1分)
1、關于“首診負責制”錯誤做法是()
A.接到首診科室通知后，要求將重病人直接送來本科
B.非本科疾病，讓重病人自行去相關科室就診
C.首診醫師對危重病人與接班醫師做好床頭交接班
D.未經他科會診，將病人轉入他科
2、不應當由主任醫師、科主任查房時做的是()
A.審查解決疑難病例、新入院及危重病例的治療計劃
B.決定重大手術、檢查、治療方案
C.召集全科會診，進行教學查房
D.重點了解已出院三天的病人情況
E.未對術后病例連續查房三天
3、關于“疑難危重病例討論”說法錯誤的有()
A.入院半月診斷不能明確，但患者精神狀態尚好，無需討論
B.雖然住院檢查有重要異常發現，但病人無明顯相關臨床表現，可以不作討論
C.病情危重或需要多科協作搶救的病例
D.討論由主持人歸納總結，確定下一步治療方案
E.討論記錄由主治醫師、科主任審簽后歸檔
4、關于術前討論錯誤的有()
A.對術前診斷、治療、檢查結果進行分析
B.檢查術前準備工作
C.乙類以下手術可以不討論，由主治以上醫師確定手術方案
D.術前討論可以在術前準備尚未完成時進行
E.術前討論是預防差錯、防止疏忽、保證手術質量的重要措施之一
5、危重病人搶救時不允許出現的做法有()
A.相關科室的最高職稱醫師在家中電話指揮搶救
B.醫技科室因工作忙，拒絕相關床邊檢查
C.護士因害怕走夜路，拒絕到院參加搶救
D.藥學人員因某種藥品在庫房取不到，要求醫師另開替代藥品
E.值班醫師先行到場，邊參加搶救，邊向上級醫師匯報
F.及時填寫病危通知書，一式三份，并請家屬簽收
6、關于會診哪幾項做法正確()
A.會診醫師遇到疑難問題時，應立即報告上級醫師，請求協助會診
B.會診醫師會診24小時后作出治療方案
C.本院難以解決的疑難病例可請外院專家會診
D.經治醫師作詳細會診記錄，認真執行會診確定的治療方案
E.急、危、重病人會診時，申請單上注明“急”字
F.根據會診記錄單補記會診申請單
7、醫(技)師值班、交接班做法錯誤的是()
A.值班醫師在下班時準點到達值班崗位
B.接班醫師未及時到崗，交班醫師報告科主任后先行離開
C.A醫(技)師因臨時有事，未報告科主任私下與B醫(技)師換班
D.檢驗、超聲、影像、功能科醫師遇到了疑難問題，立即請上級醫師協助診斷
E.一線醫師遇到疑難病人，找不到二線醫師
8、護理交班正確的做法有()
A.接班護士因當天術后病人的鎮痛藥物使用情況交待不清楚，詢問交班護士
B.交班護士因發現某老年病人口腔內有散在的乳白色高出于粘膜表面的點片狀斑塊，提請醫師注意查看并處理
C.病區內少一臺微泵，交班護士特別交待“微泵去向不明”
D.交接班時，記錄要寫清楚，口頭要講清楚，床頭要看清楚
E.交班時未說明下一班需重點觀察和注意的事項
9、關于手術查對正確的是哪幾項()
A.手術室護士接病人時，核對病人姓名、性別、診斷、手術名稱等情況，無誤后接回病人
B.手術前洗手護士與巡回護士清點器械、輔料、縫針縫線，記錄并簽名
C.手術中，關胸腹前，洗手護士與巡回護士再次清點器械、輔料、縫針線，記錄并簽名
D.手術安全核查表缺手術醫師簽名
E.手術安全核查表由輪轉麻醉師代替上級麻醉師簽名
10、下列應給予一級護理的有()
A.手術后或者治療期需要嚴格臥床的患者
B.復雜大手術后的患者
C.生活完全不能自理的患者
D.行動不便的老年患者
E.病情趨于穩定的重癥患者
11、關于輸血做法正確的有()
A.輸血前醫患雙方共同簽署用血志愿書并存入病歷
B.發現不良反應時立即按輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》
C.應家屬強烈要求，在其家屬中選相同血型者采血輸給患者
D.開展成分輸血
12、關于手術審批權限及各級醫師手術范圍錯誤的是()
A.一級手術由副主任醫師審批并簽發通知單
B.四級手術，由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發通知單，報醫務處備案
C.高年資主治醫師可以審批并獨立完成二級手術
D.高年資副主任醫師可審批新開展的手術，并完成手術
E.特殊手術須填寫《手術審批單》，科主任簽署意見后，報醫務處，由業務副院長批準
13、下列醫患溝通正確的做法有()
A.特殊病員可請醫務處派人同科室人員一同與患者家屬進行溝通
B.對于治療風險大、預后不良的應由科主任和醫療組長共同與患者或家屬進行溝通
C.做大型特殊檢查和使用昂貴自費藥品時未作溝通
D.出院溝通時，向患者或家屬說明出院醫囑及注意事項
E.變更醫療方案，未與患者及家屬溝通
F.有創檢查或有風險處置前，與患者或家屬先溝通
答案：
1、判斷
1×
2√
3√
4√
5√
6√
7√
8√
9√
10√
11√
12×
13√
14√
15√
16√
17×
18√
19√
20√
21√
22√
23√
24√
25√
26×
27√
28√
29√
30√
2、單選
1.A
2C
3D
4D
5D
6D
7D
8D
9D
10D
11D
12D
13E
14D
15C
16D
17C
18D
19A
20D
21C
22A
23C
24B
25F
26C
27C
3、多選
1、ABD
2.DE
3AB
4CD
5ABC
6ACDE
7ABCE
8ABD
9ABC
10ACE
11ABD
12ACD
13ABDF
篇2:醫療核心制度
第一篇：新增醫療核心制度
新增醫療核心制度
一、醫療質量管理制度
1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。
2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
2.1醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。
2.2院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；
2.3醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
2.4臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
2.5各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
3.1醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
3.2質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點
部門和重要崗位的管理。
4．健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：
4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
4.2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理
5．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6．質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
7．建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
8．加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《中醫診療技術操作常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。
9．逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10．建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
二、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度
1.根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證
醫療安全，提高醫療服務質量。按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。
2.醫院內部建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。
3.發生醫療事故或事件時，當事人應立即按程序報告上級醫師或科主任，由科主任報告醫務科并報告主管院長，由醫院上報衛生主管部門。報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告，
4.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。
6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。
7.醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。
8.7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告：
（1）醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；
（2）醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的；
（3）醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。
三、臨床用血管理制度
1.根據《中華人民共和國獻血法》第十六條規定，制定本辦法。本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫療機構不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。
2.縣級以上人民政府衛生行政部門負責對所轄醫療機構臨床用血的監督管理。
3.醫療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給。醫療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。
4.醫療機構應當設立由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。
5.二級以上醫療機構設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。
6.醫療機構要指定醫務人員負責血液的收領、發放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容如下：（一）血站的名稱及其許可證號；
（二）獻血者的姓名（或條形碼）、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時期；（五）有效期及時間；（六）血袋編號（或條形碼）；（七）儲存條件。血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。
7.醫療機構對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內儲存。經辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格
血液入庫。
8.醫療機構的儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6℃，血小板應當控制在20-24℃(6小時內輸注)，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準。
9.醫療機構的醫務人員應當嚴格執行《臨床輸血技術規范》。《臨床輸血技術規范》由衛生部門另行制定。
10.凡患者血紅蛋白低于100g/l和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。患者病情需要輸血治療時，經治醫師應當根據醫院規定履行申報手續，由上級醫師核準簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超過2014毫升時要履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診。
11.臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結果、供血者情況要詳細記錄。
四、特診特治告知制度
1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科主治醫師及以上醫師的同意，必要時應經過科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。
3.必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫
療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫政科審批后方可施行。
4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫政科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。
5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫政科，必要時上報主管院長批準。
6.醫保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。
7.因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫政科審批。
8.手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。
9.對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。
第二篇：關于落實醫療核心制度的實施
關于落實醫療核心制度的實施、執行、缺陷改進方案
為進一步加強醫療管理，保障醫療質量和醫療安全，迎接醫院創“三乙”等級檢查，根據院長辦公會有關精神，按照衛醫管發〔2014〕38號（《衛生部關于印發<2014年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案>的通知》）、衛辦醫政發〔2014〕82號（《衛生部辦公廳關于印發<2014年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》）有關要求，結合醫院實際，制定本方案。
一、活動主題
狠抓核心制度落實，不斷提高醫療質量；
狠抓醫德醫風建設，不斷擴大社會影響。
二、指導思想
以病人為中心，以點帶面，示范先行，提高醫療質量，保障醫療安全。
三、活動步驟
（一）第一檢查階段（2014年1月1日～3月31日）
重點督查疑難病案討論制度、查房（三級醫生、科主任、院長查房）制度。
（二）第二檢查階段（2014年4月1日～2014年6月30）
重點督查病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度。
（三）第三檢查階段（2014年7月1日～2014年9月30日）
重點督查死亡病例討論制度、查對制度、會診制度。
（四）第四檢查階段（2014年10月1日～2014年12月31日）
重點督查首診負責制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。
（五）總結交流階段（每一階段結束后）
對活動開展情況進行總結，并形成總結報告，同時召開活動經驗交流會，對工作成效好的個人予以表彰。
四、工作措施
（一）本科各級各類人員必須提高對落實核心制度重要性的認識，科主任為本活動的第一責任人，全面負責本活動的所有工作。
（二）本科必須嚴格執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
（三）本科必須對照本活動方案要求，開展醫療質量和醫療安全核心制度自查活動，查找醫療隱患和薄弱環節，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。
（四）本科必須加強核心制度的學習，強化全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全第一的意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。要求所有醫生尤其是畢業10年以內的醫生必須人人能背誦，人人能過關。
（五）本科每一階段結束后均必須進行總結，總結通過周會匯報和書面匯報形式進行，周會匯報由辦公室安排，書面匯報在每一階段結束的下一周必須交醫務部。
第三篇：關于學習醫療核心制度的通知
關于學習醫療核心制度的
通知
各科室：
為了加強掌握醫療法律法規和醫療核心制度，提高醫療服務質量，加強醫院內涵建設、能力建設和醫院管理，逐步健全完善醫院管理制度，規范醫療行為，保證醫療安全。經研究決定，擬定于2014年8月6日晚19：30分全院醫技人員準時在三樓會議室學習醫療核心制度。各科室做好通知。按時參加，不得無故請假及遲到。安底中心衛生院醫務科2014年8月6日8：30分
第四篇：醫療核心制度
醫療核心制度
一、三級醫生查房制度
1科主任、主任醫師查房制度
⑴每周查房1-2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長等有關人員參加。
⑵主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。
⑶抽查醫囑、病歷質量、護理質量、指導實踐，不斷提高醫療水平。
⑷利用典型病例進行教學查房，提高教學水平
⑸聽取各級醫師、護士對醫護的意見，提出解決問題的辦法和建議。
⑹進行必要的教學工作，督導下級醫師按規定完成各項醫療工作。
2主治醫師查房制度
⑴每日查房一次，查房在上午進行，應有住院醫師或進修、實習醫師、護士長參加
⑵對分管患者進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效。
⑶對危重患者應隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房
⑷對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。⑸疑難危重及特殊病例，應及時向科主任匯報并請上級醫師查房
⑹對常見病、多發病和其他典型病例每周進行一次教學查房，結合實際、系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平
⑺檢查病歷各項醫療記錄，檢查醫囑情況及治療效果
⑻檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字
⑼決定患者出院、專科及轉院
⑽了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的意見
⑾注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長做好病房管理
3住院醫師查房制度
⑴對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理
⑵對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應及時向上級醫師匯報
⑶及時修改進修、實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫療文件
⑷向進修實習醫師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結果的臨床意義
⑸檢查當日醫囑執行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫療、護理及管理方面的意見
⑹做好上級醫師查房的各項準備工作，查房時向上級醫師報告病歷
⑺未取得醫師資格證的住院醫師必須在高年資住院醫師或主治醫師職稱以上醫師的具體指導下完成一般臨床工作，不得單獨處理患者和值班，違反規定產生的后果由上級帶教醫師負全部責任
三級醫師查房均需經管醫師認真記錄，切實反映三級醫師查房活動內容，記錄中須寫各級醫師專業技術職務、姓名全稱等。
二、會診制度
（一）平會診在24小時內完成，急會診5分鐘內到達
（二）院內會診
1、疑難、危重、急診患者需多學科聯合會診的，由該病區科主任提出申請
2、申請會診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請登記表》，科主任簽字，由醫務部組織會診。院內會診應提前24小時報醫務部。院內急會診隨時安排。
3、院內會診須由副主任醫師及以上人員擔任。科主任應認真安排，及時到達會診科室，醫務部備案。
4、院內會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫務部負責人、主管院長參加。會診意見由經治醫師整理、上級醫師簽字后記入病程記錄。
（三）術中會診
1、在術中發現疑難或需要其他專科醫師協助診治或搶救時，將所邀請的醫師及目的由巡回護士電話通知相應科室的辦公護士或行政總值班，辦公護士或行政總值班通知醫師后及時將通知情況回復給手術室巡回護士。必要時依次向醫務部、主管院長匯報
2、被邀請者接到電話后必須在5分鐘內到手術室參加會診或搶救。
（四）請院外專家會診
1、各科室在診療工作中遇到復雜疑難問題，經三級檢診、院內會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫務部提出邀請外院專家會診意向，經同意后，科室填寫《院外專家會診邀請函》，寫明擬邀請會診的醫院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫務部負責聯系辦理。
2、邀請院外專家前來會診或手術，需要電視、報紙、院內宣傳的，由邀請科室將宣傳內容交醫務部審核，黨務宣傳科負責宣傳事宜。
（五）外出會診
1、醫師外出會診是指醫師經所在醫院批準，為其他醫院特定的患者開展執業范圍的診療活動。
2、醫師未經所在醫院批準，不得擅自外出會診。
3、外院邀請我院醫師外出會診，應有書面會診邀請函，用電話或電子郵件邀請會診的，事后應及時補辦書面手續。
4、邀請醫院支付會診費用應當統一支付給會診醫院，不得支付給會診醫師本人。
5、會診費用：患者要求會診的由患者承擔，按照我省省級醫院服務價格手冊的規定會診費為人民幣100元，差旅費另計。醫院科室根據診療需要邀請的差旅費由醫院承擔，屬患者主動要求邀請的差旅費由患者承擔。
6、醫師在國家法定節假日完成會診任務的，會診醫院應當按照國家有關規定提高會診醫師的報酬標準
7、醫師私自外出會診者如有違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條相關規定處理
三、轉診制度
1、住院病人所患疾病，涉及其他專業科室范圍，由主管醫師提出，主治醫師，經被邀請科室前來會診同意轉科后，主管醫師應向主治醫師匯報，當獲得主治醫師同意后，即可辦理轉科手續
2、主管醫師應向轉入科室聯系床位及確定轉去時間
3、主管醫師要仔細檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當加以處理，必要時還需請教主治醫師指示
4、主管醫師在專科前要寫出轉科記錄，經會診醫師在會診單上簽署意見，轉出科持會診單聯系好床位（急診搶救除外）方能轉科
5、開出轉科醫囑，整理病人所有的醫囑，清除不必要的醫囑，盡量簡化，便于轉入科室掌握
6、仔細整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉出前要及時補充，轉入科室參考
7、通知家屬來院，將轉科情況告知家屬
8、主管醫師應向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明專科的原委、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉入新的科室接受治療
9、通知住院處，病人轉入某科某病房
10、病人轉出時，病人的主管醫師需陪送到轉入科病房，并向值班醫師交代有關情況后離開病房
11、如專科過程中病情有變時，待病情穩定后，再轉科
12、若病情需要兩科共管者，應以轉入科為主，協商處理，轉出科室定期按時查房
四、病歷書寫制度
（一）基本要求：
1、病例一律用藍黑墨水筆書寫，力求客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫
3、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習、進修、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫院合法執業醫務人員審閱、修改并簽名。
4、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨
5、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明
6、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或被授權的負責人簽字
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書
（二）住院病歷的書寫要求
1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫并簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
3、住院醫師、進修醫師書寫住院記錄（入院志），病歷其他部分如無特殊規定可由實習醫師負責填寫，經本院有執業醫師資格的醫師審查簽字，并做必要的補充修改；
4、因同一疾病再次或多次入院者應寫再次入院病歷，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
5、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內
6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療經過和效果。凡施行特殊處理時要記明實施方法和時間。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查、修改并簽字
7、科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字
8、手術患者的術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄內并另附手術記錄單
9、凡移交患者均需由交班醫師在病程記錄內寫交班小結，接班醫師寫接班小結。階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。
10、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字
11、各種檢查回報單應按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷后；
12、出院小結和死亡記錄應在24小時完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數）和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡后做病理解剖的應有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
五、危重病人搶救流程
搶救工作應由副主任醫師以上人員統一指揮。在上級醫師未到之前值班醫師或在場醫護人員按復蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下
1、建立靜脈通道，留取血標本用于各項化驗檢查
2、吸氧、吸痰、留置導尿等，測生命體征
3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執行時
間，當班護士必須簽名
4、記錄內容包括：病人到達（或發病）時間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用
的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。
5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統計和查對，避
免醫療差錯。
6、經治醫師或值班醫師須在搶救結束后6小時內完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救
記錄是否做到準確、清楚和完整并簽字
7、重大搶救結束后，科主任應及時進行搶救總結，由參與搶救工作人員參加，總結內容包
括：
⑴、患者的搶救處理是否及時、正確
⑵、組織工作是否得力，醫護配合如何
⑶、搶救中有和經驗教訓
六、病例討論制度
第五篇：醫療核心制度(2)
醫療核心制度
一、住院醫師崗位職責
1．在科主任領導和上級醫師指導下，根據工作能力、年資，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診值班。
2．書寫病歷。新入院的病歷，一般應在病員入院24小時內完成。檢查和修改實習醫師的病歷記錄，負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病歷小結。
3．對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要檢驗等工作。
4．及時向主治醫師報告診斷、治療上的困難及病情變化，提出需要轉科或出院的意見。
5．住院醫師對所管病員應全面負責，在下班前做好交班工作。對需要特殊處理和交待的病員，應向值班醫生重點交班并寫好交班記錄。
6．參加科內查房。對所管病員每天至少上下午各巡視一次。對上級醫師查房（巡視等）應詳細匯報病員病情和診療意見。請他科會診時，嚴防差錯事故。
7．認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。
8．認真學習，運用先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，積極參加科研工作。
9．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療、護理的意見，做好病員的思想工作，做好告知等談話手續。
10．按計劃參加門診，急診工作，并執行門診，急診工作制度。
二、臨床各科主治醫師崗位職責
1．在科主任領導和主任（副主任）醫師指導下，負責本科范圍內的醫療、教學、科研、預防工作。
2．指導下級醫師進行診斷治療，醫療文件修改，病案討論，會診，轉診等各項工作。
3．按時查房，具體參加指導住院醫師進行診斷，治療和技術操作。
4．掌握病員的病情變化，病員發生病危，死亡，醫療事故及其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。
5．負責病房的臨床病例討論及會診，檢查，修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病案。
6．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故，協助護士搞好病房管理。
7．組織本組醫師學習與運用先進醫學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，作好資料積累，及時總結經驗。
8．擔任臨床教學，指導進修、實習醫師的工作。
9．按醫院規定參加值班、門診、出診、會診工作。
臨床主任（副主任）醫師崗位職責
作者：來源：中國安全信息網發布時間：2014年12月07日點擊數：108
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三、臨床主任（副主任）醫師崗位職責
1．在科主任領導下，負責指導全科醫療、教學、科研技術的培養及理論提高工作。
2．定期查房并親自參加指導急，重，疑，難病例的搶救工作和特殊疑難死亡病例的討論、會診。
3．指導本科副主任醫師，住院醫師做好醫療，教學，科研各項工作和基本功訓練。
4．擔任教學和進修，實習人員的培訓工作。
5．運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，進行科學研究，提高醫療質量。
6．督促下級醫師認真執行各項規章制度和醫療操作規程。
7．每周不得少于兩個半天的門診工作。
四、醫療核心制度的內容
1、首診負責制2、三級醫師查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術分級管理制度7、術前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、醫生交接班制度11、新技術準入制度12、病例管理制度13、臨床用血管理制度。
五、疑難病例討論時，主管醫師應記錄哪些內容？
1、討論日期2、主持人及參加人員的專業技術職務3、病情報告及討論目的4、參加人員發言5、討論意見6、確定性或結論性意見記錄于病程記錄。
六、會診制度的內容
1、急診會診2、科內會診3、科間會診4、全院會診5、院外會診。
七、三級醫師查房應重點巡視的內容
1、住院醫師要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。
2、主治醫師要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;⑶決定重大手術及特殊檢查治療。⑷、抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。
3、主任醫師（副主任醫師）⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；⑶決定重大手術及特殊檢查治療；⑷抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。
醫療核心制度的具體內容
一、首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交
待清楚，并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。
5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫師查房制度
1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察變化并及時處理，必要時可請主治、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。
4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
5、查房時，住院醫師要報告病例摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
6查房的內容：⑴、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。⑵、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑶、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。
三、疑難病例討論制度
1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
2、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。
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篇3:醫療核心制度十三項
十三項醫療核心制度
一、首診負責制度
(一)、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
(二)、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
(三)、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
(四)、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。
(五)、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫師查房制度
(一)、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
(二)、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
(三)、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。
(四)、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
(六)、查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
三、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
(二)、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
(三)、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
(四)、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
四、會診制度
(一)、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
(二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
(三)、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
(四)、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
(六)、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
五、危重患者搶救制度
(一)、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。
(二)、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。
(三)、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
(五)、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
六、手術分級管理制度
(一)、手術分類
根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：
1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;
3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;
4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。
(二)、手術醫師分級
所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。
1、住院醫師
2、主治醫師
3、副主任醫師：(1)低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。(2)高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。
4、主任醫師
(三)、各級醫師手術范圍
1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。
2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。
3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。
4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。
5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。
(四)、術審批權限
1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。
2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
(1)手術可能導致毀容或致殘的;
(2)同一患者因并發癥需再次手術的;
(3)高風險手術;
(4)本單位新開展的手術;
(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;
(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;
(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。
七、術前討論制度
(一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。
(二)、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。
(三)、討論內容包括：診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
(四)、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。
八、查對制度
一、臨床科室
1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2、執行醫囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。
二、手術室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。
4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。
三、藥房
1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。
2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
五、檢驗科
1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發報告時，查對科別、病房。
六、病理科
1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發報告時，查對單位。
七、放射線科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發報告時，查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
九、醫生交接班制度
一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。
二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。
三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。
四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政(務)科。
五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。
六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
十、新技術準入制度
一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。
二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。
三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。
四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。
五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十一、病歷管理制度
一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質量監控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[*]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[*]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。
六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
十二、病歷書寫規范
1、統一用藍黑墨水，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。
2、使用規范的漢字;數字用阿拉伯數字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改3處以上需要重新書寫。
4、普通病人24小時以內完成入院病歷、危重病人6小時以內完成;首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成。5、病程記錄一般1次/2～3天，入院及術后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節1次/月。
6、入院前3天有三級醫師查房記錄：新入院的普通病人48小時以內有主治醫師以上查房并記錄，72小時以內有副主任醫師以上查房并記錄。
7、手術前有主治醫師以上查房記錄或討論記錄。
8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術有術前討論記錄。
9、專科病人要有轉入、轉出記錄，并及時完成。
10、落實簽字制度：凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。
11、凡診療操作，術前術后有操作人員的記錄。
12、輔助檢查報告單24小時以內要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。
十三、臨床用血審核制度
1、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。
2、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。
3、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。
4、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。
5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。
6、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。
7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。
8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。
9、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。
10、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。
11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。