南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理文書書寫制度

1.護理文書包括:體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、手術護理記錄單、護理病歷、護理出診記錄等。

2.護理文書除特殊規(guī)定外,一律采用鋼筆書寫。表達內(nèi)容真實,文字工整、字跡清晰、語句通順、標點正確,使用規(guī)范醫(yī)學術語,及時記錄,并簽全名。

3.眉欄項目、頁數(shù)應逐項、逐頁填全,不得空項、漏項。

4.護理文書書寫出現(xiàn)錯字時,應用雙橫線畫在錯字上,進行修改并簽名。

5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一擬定的名稱和標準,數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

6.護理文書納入病案資料一并保存。

篇2:附五醫(yī)院護理文書管理制度

第五醫(yī)院護理文書管理制度

護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫(yī)學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。為了提高我院護理文書質量,做如下規(guī)定:

一、要求

1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

4、記錄內(nèi)容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據(jù)。

6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學術語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施。

3、每月院護理文書質控小組到病區(qū)檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。

篇3:臨床護理文書管理制度辦法

(1)臨床護理文書管理的基本原則

1)護理部根據(jù)廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質量評價內(nèi)容修改和完善本

醫(yī)院的護理文書質量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。

2)護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士