某市人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

為了進一步規范醫療服務行為,更好落實《浙江省病歷書寫規范》,不斷提高病歷質量,尤其是病歷書寫質量,對本院現病歷書寫實行二級考核:

一、考核目的:

為進一步規范醫療服務行為,培養臨床醫務人員科學的思維方式,提高專業技術水平,依法行醫,促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

二、考核標準

以《浙江省住院病歷評分表》為標準

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題,提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核,隨機抽查科室各醫療組病歷1~2份,歸檔病歷5~8份,每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總,發表在《醫療質量通訊》上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領導反饋)。

3、發現問題,責成當事人立即糾正,處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

篇2:醫院病歷書寫質量考核制度

醫院病歷書寫質量二級考核制度

一、科級病歷質量管理與考核:

1、住院醫師

按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

2、主治醫師

按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應于48小時內完成。

3、(副)主任醫師

對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質量全面負責,并將質量責任落實到每個成員。

4、科主任

經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況,并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分,發現問題,分析原因,及時整改。

二、院級病歷質量管理與考核:

1、醫教科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應扣分外,責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、病歷質控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報醫教科。對于不合格病歷按相關規定處理。

3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷,按病歷質量考核規定處理。

三、病歷質量基本要求:

1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分,每份病歷評分≥96分。

2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他:

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任,由直接行為人承擔。

2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外,不準對已完成的記錄作任何修改。

3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。