醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1、醫院必須把醫療質量放在首位把質量管理納入醫院的各項工作中。

2、醫院要建立質量保證體系即建立院、科二級質量管理組織配備專兼職人員負責質量管理工作。

3、樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

4、質量管理以控制預防為主的思想。

5、系統管理的思想。

6、標準化管理的思想。

7、科學性與實用性統一的思想。

8、對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育學習各項規章制度和崗位職責教育。

9、開展全院性質教育。每季度由院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

10、各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

11、對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會領導小組在院長領導下進行工作，辦事機構在院分級辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1、醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析定期向院長匯報。

2、

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準每月統計本科室完成情況上報醫院分級管理辦公室。

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（2）隨時對本科室的質量進行分析向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議并與醫院分級管理院辦公室聯系。

三、醫院護理、醫技質量管理方案

1、全院實行在院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療、護理質量小組對醫療護理質量進行監督、檢查指導，由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2、科室應根據醫院分級管理的要求制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責把質量目標落實到人做到人人抓質量、講質量，把質量管理落到實處。

3、各級各類專業人員尤其是各級干部要把提高醫療質量作為管理工作的核心作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查達到質量管理的優化目標。

4、開展全員性質量教育推行全面質量管理。

5、醫院根據分級管理要求制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法下發科室執行。

6、質量管理的重點是醫療、護理、醫技、病案、控制院內感染等項的質量。

7、每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8、每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比并將主要結果向院領導匯報。

9、每季度由院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫療質量主要標準

（1）診斷質量標準

正確性確診要符合診斷要點病史、體征、實驗室及特殊檢查，具有的特性擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性主病并發癥伴發癥應依次列出診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時對急、危、重病應力爭在24小時內確診，疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時

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轉入上級醫院。

（2）療效評判標準

治愈病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準

按照醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程的標準評定。

（4）技術操作規程

按照國家衛生部、省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準

按照陜西省衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。

（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案

1、堅持質量第一的指導思想。

2、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際健全切實可行的質量管理方案。

3、質量管理方案的主要內容建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育組織參加質量管理活動對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5、質量管理工作應有文字記錄并由質量管理組織形成報告定期、逐級上報。

6、醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技、病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。

7、質量的檢查結果與評價、獎懲相結合并納入醫院評審。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1、院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

2、院質量管理委員會每季度一次科室、醫療護理質量管理小組每月一次由科主任和

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護士長監督實施。

3、醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。

4、醫療質量檢查每月一次由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。

5、認真評價醫療質量

（1）評價標準按醫療質量標準包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

（2）評價方法采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行由科主任、護士長掌握。

A、病歷評價要按病歷質控標準進行主要評價內容包括診斷是否正確、全面、及時治

、醫療缺陷等。

B、醫技科評價內容包括整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

C、統計指標評價包括診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

D、藥劑科要對所購進藥品進行嚴格的質量監督、評價不購進“無三證”、霉變、污染、過期等物品。

E、臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控。

XX醫院

2019.3.12

篇2:衛生院醫療質量管理辦法考核評價制度

衛生院醫療質量管理辦法與考核評價制度

一、目的

通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平,管理水平,不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理,使我院醫療質量達到國家二級優秀中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會,由分管院長負責,醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫療工作制度,診療護理技術操作規程,對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案,對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組,對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:

(1)首診負責制度

(2)三級醫師查房制度

(3)疑難病例討論制度

(4)會診制度

(5)危重病人搶救制度

(6)手術分級管理制度

(7)術前病例討論制度

(8)死亡病例討論制度

(9)查對制度

(10)醫療文書書寫基本規范與管理制度

(11)交、接班制度

(12)臨床用血審核制度

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度,嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規,規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規,不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構建和諧的醫患關系;采取有效措施,加強職業安全的監督管理,保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育,樹立醫療服務安全意識,加強醫療服務安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫療服務安全監督、評價、改進工作,并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度,降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析,發現問題,及時整改,努力減少醫療安全隱患;組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故;組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患告知制度,主動加強與病人的交流,構建和諧醫患關系;建立和完善醫療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發現問題,堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態,以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度,保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核:

(1)各級醫療質量管理組織定期檢查考核,對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。

(4)院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表,進行交叉評價,經職能部門匯總分析,在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

(3)醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施,并上報相關職能部門。

(4)醫療質量管理委員會應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。

(八)制訂醫療質量獎懲措施

制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施,獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實行醫療質量單項否決。

篇3:醫院醫療（血庫）輸血科質量管理制度

醫院醫療輸血科(血庫)質量管理制度

一、輸血科(血庫)是在醫院臨床輸血管理委員會領導下直接實施醫院輸血管理、監督、檢測的臨床科室,全面負責血液質量管理工作。

二、建立健全輸血科(血庫)各項工作制度:(1)各級各類工作人員崗位職責;(2)輸血不良反應登記和報告制度;(3)樣品登記、各種記錄管理和保存制度;(4)血液儲存、運輸、發放制度;(5)實驗室生物安全防護,職業暴露應急制度;(6)差錯登記、報告和處理制度;(7)污物處理制度;(8)血液報廢制度;(9)儀器、設備使用、管理、保養制度;(10)檢驗報告結果保密制度;(11)血液及血液成分登記、記錄管理和保存制度;(12)工作環節查對、交接班制度;(13)消毒制度;(14)工作人員健康檔案及備案制度等。

三、輸血科(血庫)建立完整的實驗和儀器標準操作規程:(1)血液入庫、貯存、發放規程;(2)血樣采集和送檢規程;(3)臨床輸血檢測操作規程;(4)儀器使用操作規程;(5)輸血不良反應處理操作規程;(6)應急預案;等。

四、輸血科(血庫)工作人員應樹立高度的血液質量管理和輸血安全意識,加強業務技能,認真貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》以及醫院制定的《臨床用血管理制度》和《輸血科標準操作程序》開展工作,保證用血安全。

五、輸血科(血庫)有職責和義務向臨床醫師提供輸注血液和血液成分的咨詢意見或建議,參與指導和協助臨床輸血和對輸血反應的處理。

六、醫院統一使用衛生行政部門指定血站供應的血液及血液成分制品;對血站供應的血液做好核查工作;核查內容如下:(1)血站的名稱及其許可證號;(2)獻血者的姓名(或條形碼)、血型;(3)血液品種;(4)采血日期及時間;(5)有效期及時間;(6)血袋編號(或條形碼);(7)儲存條件;(8)血袋是否破損、血液是否存在凝塊、溶血、氣泡等。

血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。

七、對入庫血液應及時做好登記,登記時必須核對血型、血量、采血時間及血液質量檢查,并按血型、種類、時間有序存放在血液專用冰箱內,所備各型血液及血液制品,應有明顯標志;定期檢查儲存血液的質量,發現問題應及時處理。

八、發放血液時,嚴格執行"三查七對"制度,同時檢查血液質量包括外觀及內在的質量,對質量不符合要求的血液一律不得出庫;各科室應由醫護人員取血,并配備專用血液運輸箱貯存、運輸血液,嚴格遵守《寧波市醫療機構血液冷鏈管理技術規范》要求;血液發出后原則上不得退回。

九、在接收標本時要認真核查、簽字。核查申請單上各項內容是否填寫完整,號碼是否一致。必須保證標本準確可靠,對不符合要求的標本應通知病房重新留取,留樣標本應在2-6℃冰箱保存7天以上備查。

十、嚴格遵守操作規程,配血時,必須檢測ABO血型(正反定型)、Rh(D)血型和抗體篩選試驗;交叉配血除鹽水法外應加做酶法、聚凝胺法、微柱凝膠法或抗人球法等其中一種,對可疑結果應重復檢查,并及時向科室負責人匯報,與臨床相關科室保持密切聯系。

十一、每日檢查冰箱溫度,同時觀察血液質量,嚴格按照血液有效期限保存血液,發現質量可疑時,及時報告并妥善處理,避免血液過期。

十二、加強消毒管理,并按照要求進行生物監測:(1)血跡、體液及時消毒;(2)物表、地面、空氣每日消毒;(3)貯血冰箱內壁每周消毒一次;冰箱內空氣培養每月一次,無霉菌生長或培養皿(90mm)細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格;(4)消毒劑應進行有效濃度監測,消毒容器定期消毒;(5)消毒工作完整記錄。

十三、患者輸血反應及輸血感染相關疾病情況,并作詳細記錄,發現輸血后感染相關疾病及較嚴重的輸血反應要追蹤查因,及時與供血機構聯系,做好協調處理事項。

十四、交接班工作有記錄;每天下班前,檢查室內用電情況,冰箱、冰柜等是否正常;貯血冰箱內嚴禁存放其他物品。

十五、加強輸血科(血庫)儀器管理,熟悉各種儀器性能,嚴格遵守操作規程,每天檢查科內各種儀器設備是否完好、正常,并做好登記使用記錄;定期檢查及校正各種儀器,做好維護和計量工作。

十六、每批新購進的試劑必須進行質量鑒定,符合要求才能用于試驗;將室內質控、室間質評作為科室常規化、制度化的質量保證體制。

十七、主動深入臨床科室,分析臨床各科的用血情況,對臨床用血進行動態觀察,加強輸血質量的管理,保證臨床用血的安全。