(1)臨床護理文書管理的基本原則

1)護理部根據廣東省《臨床護理文書規范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本

醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2)護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士?專科護士?護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3)護士應熟悉首次護理記錄單?護理記錄單?專科護理單等各類護理文書的使用范圍?使用護士層級(權限)、書寫內容和方法。

4)護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊?搶奪。

5)護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改?偽造?隱匿?銷毀?搶奪?竊取病歷。保持其準確性?完整性?真實性，納入病案資料一并保存。

①住院病歷：一般由醫院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

②門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6)提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單?護理記錄單?手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單?專科護理單?交班本等。

7)各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8)各護理單元科根據專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

(2)臨床護理文書質量的分級管理

1)臨床護理文書質量實施分級管理。

2)臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士?護理組長或護士長?護理質量管理與持續改進委員會和專科護理管理委員會及專科護理小組(由專科護士負責)共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。

①責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。

②護士長?護士組長要對患者情況及護士的工作質量進行評估判斷，分析影響護理文書的質量因素是護士能力?支持系統?落實培訓或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要根據護理文書出現的問題，不斷審視護士對調整本專科核心制度的理解，調整工作流程，修改?補充及完善工作指引。

③醫院專科護理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改?補充及完善后核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。

3)各層級人員應對臨床護理文書質量進行定期的分析?總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。

4)各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現，并反映在相應的護理文書上。

5)臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決于護理文書質量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，并能否得到上級護士的適時指導，獲得充分的培訓和帶教。

篇2:附五醫院護理文書管理制度

第五醫院護理文書管理制度

護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:

一、要求

1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。

6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。

3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。

篇3:臨床護理文書管理制度辦法

(1)臨床護理文書管理的基本原則

1)護理部根據廣東省《臨床護理文書規范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本

醫院的護理文書質量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。

2)護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士