關(guān)于變更經(jīng)營地址的申請報告

益陽市赫山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

我益陽市赫山區(qū)銀晟藥號原經(jīng)營地址為衡龍橋鎮(zhèn)水口廟村陳淑良門面，現(xiàn)因門面租賃合同時間到期，特申請變更藥店經(jīng)營地址，擬變更地址為：衡龍橋鎮(zhèn)白石塘松樹橋陳冬華6號門面。

特此報告!此致

敬禮

益陽市赫山區(qū)銀晟藥號

20**年4月12日

無違規(guī)經(jīng)營假劣藥品的聲明

益陽市赫山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

我益陽市赫山區(qū)銀晟藥號自開業(yè)至今守法經(jīng)營，無違法經(jīng)營或未辦結(jié)未執(zhí)行的違法經(jīng)營事件，如不屬實愿意承擔(dān)所有法律責(zé)任。

特此聲明!

益陽市赫山區(qū)銀晟藥號

20**年4月12日

自我申報材料保證聲明

益陽市赫山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

我益陽市赫山區(qū)銀晟藥號申報的材料保證真實，如有不實之處，我店愿承擔(dān)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

特此聲明!

益陽市赫山區(qū)銀晟藥號

20**年4月12日

益陽市赫山區(qū)銀晟藥號位置設(shè)置圖

濘湖

松樹橋

★銀晟藥號

快活嶺

藥店變更注冊地址申請表

**藥房

變更注冊地址申請

*X食品藥品監(jiān)督管理局：

**X藥房注冊地址在******，營業(yè)場所使用面積*平方米，因租房協(xié)議到期的原因，房屋不能繼續(xù)使用，決定擬遷至****,營業(yè)場所使用面積*X平方米。

特此申請

*****藥房

年月日

注冊地址變更遷移申請

遷移申請

重慶市****區(qū)工商局：

*******有限公司因業(yè)務(wù)發(fā)展需要，現(xiàn)申請將注冊地址由重慶市*****遷至******，根據(jù)要求，******公司已在重慶市**區(qū)國家稅務(wù)局、重慶市**區(qū)地方稅務(wù)局辦理相關(guān)手續(xù)，現(xiàn)申請檔案遷出。

委托書*****公司年月日

重慶匯投財務(wù)管理有限公司因業(yè)務(wù)發(fā)展需要，委托尹富輝(身份證號：X)辦理工商遷移事宜。

重慶匯投財務(wù)管理有限公司

20**年4月28日

篇2:護士變更注冊申請審核表

護士變更注冊申請審核表

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1.本表供申請護士變更注冊使用。

2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。

3.本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。

4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。

6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。

7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者

其他。

8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、

主任護師、未評定。

9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

護士變更注冊申請審核表

填報日期：

200X

年

X

月

X

日

1.申請人情況

近期彩照

姓名

李五

性別

女

民族

漢

出生日期

19*年*月*日

國籍

中國

身份證號

3502*******

畢業(yè)學(xué)校

福建省*衛(wèi)生學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

護理

學(xué)制

3學(xué)歷

中專

學(xué)位

無

健康狀況

良好

畢業(yè)時間

200X年X月X日

護士執(zhí)業(yè)證書編號

3502****

專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

2000-20**

福建省*衛(wèi)生學(xué)校

2.申請人原工作單位情況

原工作單位名稱

廈門*醫(yī)院

單位行政區(qū)劃

福建省(自治區(qū)/直轄市)

*

地區(qū)(市)*縣(區(qū))

郵政編碼

36**工作科室

病房

技術(shù)職稱

護士(護師)

工作類別

臨床護理等

職務(wù)

護士長等

工作時間

200X年X月X日至200X年X月X日

3.申請人擬工作單位情況

擬工作單位名稱

廈門*醫(yī)院

單位行政區(qū)劃

福建省(自治區(qū)/直轄市)*地區(qū)(市)*縣(區(qū))

郵政編碼

36*擬工作科室

病房

技術(shù)職稱

護士(護師)

擬工作類別

臨床護理等

職務(wù)

護士長等

4.申請人簽名

李五

5.申請人原工作單位意見(由工作單位填寫)

工作單位意見：

同意□(打勾)

不同意□

單位法定代表(授權(quán)者)簽字

單位蓋章

填寫日期

200X年X月X日

6.申請人擬工作單位意見(由工作單位填寫)

工作單位意見：

同意□(打勾)

不同意□

單位法定代表(授權(quán)者)簽字

李四

單位蓋章

填寫日期

200X年X月X日

7.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)

準(zhǔn)予變更注冊□

不準(zhǔn)予變更注冊□

不準(zhǔn)予變更注冊理由：

注冊機關(guān)蓋章

填寫日期*年*月*日

篇3:醫(yī)療機構(gòu)變更申請書

醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書

醫(yī)療機構(gòu)名稱

(章)

登記號

(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法定代表人

(主要負(fù)責(zé)人)

(章)

申請日期*年*月*日

中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表6-1

(一)申請變更登記事項

項目

原核準(zhǔn)登記事項

申請變更登記事項

名稱地址

法定代表人

(主要負(fù)責(zé)人)

所有制形式

服務(wù)對象

服務(wù)方式

注冊資金(資本)

合計：

合計：

固定資金

固定資金

流動資金

流動資金

診療科目

床位(牙椅)

備注：

附表6-2

(二)提交文件，證件及上級主管部門意見

申請變更登記提交文件、證件

申請變更登記理由

法定代表人

(主要負(fù)責(zé)人)簽字：*年*月*日

醫(yī)療機構(gòu)地址：

郵編：

聯(lián)系人：

電話：

上級主管部門簽署意見*年*月*日

(章)

附表6-3-1

(三)受理、審查、核

醫(yī)療機構(gòu)變更登記

受理人員意見受理通知

編號：

簽字：*年*月*日

審查(調(diào)查、核實)

人員意見

簽字：*年*月*日

附表6-3-2(核準(zhǔn)變更登記事項)

登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核準(zhǔn)

變更后登記事項

名稱地址

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)

所有制形式

服務(wù)對象

服務(wù)方式

注冊資金(資本)

診療科目

床位(牙椅)

備注：

主審人意見

簽字：*年*月*日

主管領(lǐng)導(dǎo)意見

簽字：*年*月*日

廳長核批

簽字：*年*月*日

附表6-4(四)核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字

領(lǐng)證日期

聯(lián)系地址

電話

發(fā)證人簽字

發(fā)證日期

登記文件、

證件、資料

歸檔情況

檔案管理人員簽字：*年*月*日

醫(yī)療機構(gòu)

登記公告

刊登情況

記錄

記錄人簽日字：*年*月*日

備注