20**年病歷質量管理工作總結

醫療質量管理小組在本年度中對病歷質量檢查發現以下問題：

1、在運行病歷檢查中責任醫師未按時完成病歷相關書寫內容。

2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規范、醫師簽名未簽現象普遍存在。

3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內涵。不能反映疾病的發生、發展的過程。

4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。

5、上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴。

6、檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。

7、醫護不對照、病歷書寫不規范。

8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。

9、病歷中患者年齡、職業、姓名、聯系電話及地址等與實際不符。

10、醫患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。

11、手術病歷缺乏手術安全核查、手術風險評估表。

12、抗菌藥物使用時間過長，聯合應用不合理。

病案中存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓,舉行三基理論考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

二、加強病歷質量監控

我院建立醫療質量管理小組，每月定期進行病歷質量檢查。一級是責任醫師對病歷的質控，即一旦出現問題病歷，責任醫師將被警告及受到相應處罰。二級是由科室主任及護士長完成，護士長負責護理醫療質量，科室主任負責管理科內醫療質量。三級質控由醫院質量管理小組完成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院考核方案，按照標準考核到個人，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核;不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰;對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度;不定期的開展病案書寫培訓。

三、嚴格獎懲制度

醫療質量管理小組對全院內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的不合格病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大。

四、提高新農合對病歷審核的作用

新農合也要參與病歷控制，對于最后結算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫生整理好病歷后再進行報銷。這樣對病歷質量起到間接的促進作用。對于已報銷的病歷及時整理、登記、編號、分類歸檔，歸檔后存入病案室。管理病歷要做到“五防”、“四無”。“五防”即“防丟失、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”;“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。并完善借閱、復印制度。

通過以上措施加強管理，，我院病案質量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

醫療組長：王偉

20**年12月1日

篇2:課題《初中學生運用作文病歷卡進行作文反思與修改研究》學生學習觀察學期總結

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課題《初中學生運用“作文病歷卡”進行作文反思與修改的研究》學生學習觀察學期總結

本學期我和朱##老師、鄭##老師三位老師，根據課堂實際情況，設計了以課前準備情況、做筆記情況、注意力是否集中等方面的觀察表，對開課教師的班級學生上課情況進行觀察，我們小組在課堂上細心觀察，課后有針對性的進行評析，并形成書面報告。

我們組的觀察點主要從以下八個角度進行觀察：

1、課前準備情況；

2、筆記情況；

3、注意力是否集中；

4、參與回答問題情況；

5、能否圍繞策略卡進行自我反思；

6、是否積極參與小組合作反思；

7、反思結果呈現情況；

8、觀察建議。

根據學生課堂學習時表現的行為進行具體記錄，目的是通過觀察學生在課堂的學習表現來對課堂授課效果進行評價，找出問題所在，改進教學方法，促進學生發展。這一學期，我們觀察學生學習，對觀察教學課堂有了以下幾點感悟：

1、學生素質普遍優秀，90%的學生上課十分認真聽講，60%的學生都會舉手和老師積極互動。

2、在小組反思中，老師分組時把好、中、差分成一個組。這樣能做到好差兼顧，盡量讓每個學生參與小組的討論、反思，可見老師工作做得細致，想得周到。

3、在小組討論環節中，80%的同學討論積極，每大組都有2-3個小小組討論特別激烈，組長十分認真、詳細記錄。5%的學生沒有參與小組討論，或表現不夠積極。

4、在全班討論時，小組派代表上臺反思。他們落落大方，條理分明地講述習作的優點與不足。

5、92%學生的課前預習情況良好，所以在上課時教師能夠更得心應手一些。

當然，課堂觀察也存在一些不足之處：

1、教師在授課時，做筆記的學生不夠多，尤其是重點內容不及時記錄。教師沒有及時提醒孩子做好筆記。

2、由于本次訓練的都是新表格，學生對表格運用不夠熟練，導致有些學生不會運用，在課堂提問時，還是顯得沉悶。

從課堂觀察中，我明白教學要更關注學生。我認為今后在教學設計中不僅要設計教學內容，還要設計課堂上提問的問題，考慮問題的難易度，問題是否有價值，是否有交叉，是全班還是個人，是否兼顧大多數學生，如何調動學生積極性，讓課堂氣氛活躍起來。

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