2008年10月13日夜班爐出現滑板穿鋼。當班人員分析認為:該爐開澆時,機構左側肘關節鉸鏈未關到位,鋼包上線前操作工未進行仔細檢查,盲目使用,開澆時,滑動機構在承受液壓缸的作用力下門框反彈,導致兩滑板磚之間的面壓不均,一側受力較大,一側受力較小,當鋼水的壓力超過兩滑板之間的面壓時,鋼水鉆入兩滑板之間,造成滑板穿鋼。通過這次事故,結合我公司煉鋼廠曾經出現的穿鋼事故分析,滑動水口漏鋼部位主要出現在:座磚與上水口磚之間,上水口磚與上滑板磚之間,上下滑板磚之間,下滑板磚與下水口磚之間。

泰山不銹鋼廠年產量為60萬t。鋼包公稱容量為75t,在線周轉鋼包14個,滑動機構為HKF.QH70D型,驅動裝置為液壓,滑動水口鑄口直徑為φ55mm,自動開澆率95%左右。

鋼包出現滑板穿鋼事故,將導致鑄機斷拉,燒壞連鑄機設備等惡性生產事故,嚴重威脅著人身和設備的安全。隨著煉鋼節奏的進一步加快,對加快鋼包周轉,減少生產事故提出了更高的要求,而保證滑動水口的安全運行是前提條件。對于生產節奏越來越快的泰山不銹鋼廠來說具有十分重要的意義。

鋼包滑動水口一般由驅動裝置、機械部分和耐火材料部分(即上下滑板、下水口)組成。滑動水口的工作原理是通過滑動機構使上下滑板磚滑動,從而帶動流鋼孔的開閉來調節鋼水流量大小的。一般滑動水口漏鋼主要發生在滑動水口耐火磚即上下滑板的接縫處。

2鋼包滑動水口漏鋼原因分析

2.1滑動水口機械部分對漏鋼的影響

1)上下滑板不平行或在使用過程中變形.根據公式P=N×μ×Δ*(式中:P表示滑動機構提供給滑板的面壓,N表示面壓彈簧的個數,μ表示面壓彈簧的彈簧系數,Δ*表示工作時彈簧的壓縮量)可知,當機構活動模框、固定模框變形或加載面壓部分的磨損量超過規定值時,在規定的面壓加載行程內,彈簧的壓縮量減少,不能產生足夠的滑板面壓;導致面壓不足;鋼水的靜壓力大于滑板面壓時,滑板間出現縫隙,導致澆鋼過程中滑板間漏鋼。

?2)操作失誤造成一側彈簧缺失,致使滑板兩側面壓不均,缺失彈簧側翹起穿鋼。

?3)滑板有微細裂紋,在使用前沒有檢查到,開澆時,滑板受驅動裝置拉力作用和熱應力的影響,突然斷裂,滑板磚的一側面壓突然消失,在包內鋼水靜壓力的作用下,滑板磚之間產生縫隙,鋼水便會立即從兩滑板磚中間穿出。

?4)滑板的加工尺寸偏差大,滑板中固定滑板磚的凹槽深度大于滑板磚的尺寸,滑板與滑板磚不能有效配合,導致兩滑板磚之間有縫隙,鋼水鉆入兩滑板磚之間,造成滑板夾鋼或漏鋼,另外,還會影響到下滑板磚與下水口磚之間的面壓,造成該部位滲鋼或漏鋼。

2.2滑動水口耐火材料對漏鋼的影響

?滑動水口的耐火材料部分是滑動水口的核心部分,是直接接觸、控制鋼水的關鍵部件,其物理、化學性能是決定滑動水口能否正常使用的關鍵因素。

1)水口座磚高溫強度低,在用風鎬熱換鋼包上水口磚時,風鎬頭經常會打壞座磚,使座磚擴徑,座磚與上水口磚之間縫隙大,鋼水澆注時,鋼水在座磚部位形成渦流,受鋼水沖刷作用的影響,鋼水易滲入縫隙,發生上水口磚周圍漏鋼事故。

2)鋼包上水口磚的熱穩定性差,上水口磚在使用過程中,隨著鋼包的周轉,澆鋼和空包熱修之間溫度差別較大,受急冷急熱的影響,使用時易發生炸裂現象,如不能及時發現,鋼水通過上水口磚的炸縫從上水口磚與座磚之間的泥縫滲出。

3)滑板磚不耐鋼水的侵蝕和沖刷,在滑動水口半流澆注時,下滑板磚由于對鋼水的截流,受鋼水的沖刷作用較強,長時間作用時會在滑板磚上形成凹槽,在收流關包時鋼水在凹槽處凝結,導致兩滑板間夾鋼,滑動水口不能開閉,注流失控。

?4)滑板在使用過程中有裂紋產生,且異常擴大,鋼水沿裂紋對滑板產生“V”字型熔損,滑板外緣的鐵箍發生偏移或斷裂,導致滑板在使用過程中開裂。

5)下水口磚使用時炸裂,下水口磚在受鋼時,受熱應力的影響會出現橫向的裂紋,在鋼水壓力的作用下,裂紋逐漸擴展成裂縫,鋼水從中滲出,嚴重時裂紋下部的耐火材料受自身重力和鋼水壓力的作用而斷裂。

?6)耐火泥不耐鋼水的侵蝕和沖刷,導致接縫在使用過程中滲鋼或結鋼,發現不及時會造成上水口磚與座磚之間及上水口磚與上滑板磚之間漏鋼。

2.3操作對滑動水口漏鋼的影響

?1)耐火泥在配水施工時稀稠度控制不當,耐火泥過稀,則會被擠出,起不到對滑板磚的支撐作用,同時也不耐鋼水的沖刷,易在此部位結鋼;過稠則耐火泥不能均勻的鋪展開,上水口磚同上滑板之間存在間隙,鋼水會從逢隙中鉆出。

?2)銷子備的松,當鎖緊滑板的銷子未打緊,導致兩滑板之間的面壓較小,低于水口內鋼水的壓力,鋼水從兩滑板之間穿出。

?3)滑動水口的底座松動,在開閉滑動水口時,銷子隨底座上下移動,并且隨著開閉次數的增加,銷子向開啟方向退出,導致銷子松動。

?4)上水口磚與上滑板間抹泥少,上滑板的上部將失去支撐,不能保持與下滑板緊密配合,鋼水從兩滑板間穿出。

?5)鋼包澆注操作工操作失誤,當鋼水不能自動開澆需要燒氧開澆時,操作工沒有將滑動水口開全,用氧管將上滑板滑動面燒壞或燒穿,引起滑板之間夾鋼或穿鋼。如圖:

?6)滑板的滑動面有鋼渣,裝包操作時沒有清理干凈,導致兩滑板機構之間有縫隙。

?7)在吊包向鋼包車座包的過程中,滑動機構碰在鋼包車或者其它物體上,導致滑動機構損壞。

?8)在向中間包內澆鋼時,由于開澆過猛或中間包結渣蓋或大包長水口清理不徹底,造成鋼水上翻,濺到滑動機構上,導致滑動水口機構不能開閉,注流失控。

?9)由于鋼水溫度或鋼水流動性等原因,當連鑄機由正常的澆鋼改為控流澆鋼時,使下滑板面與鋼水的接觸面比正常澆鋼時增加(見圖1),而滑板面與鋼水的接觸面越大,鋼水對滑板的侵蝕越快。當滑板面出現侵蝕溝時,滑板間會產生較厚的夾鋼層;加上滑板控流頻繁,短時間內全行程滑動次數比正常澆鋼時的大大增加,使滑板面的拉毛加劇,滑板面損壞加劇,從面導致鋼水漏出。

2.4鋼水冶煉對滑動水口漏鋼的影響[Ca]對滑板的毀損

為了抑制Al2O3在中間包浸入式水口處粘附、結瘤血堵塞水口,在精煉末期需進行Ca處理操作,一般添加Ca合金,如Ca-Fe線、Ca-Si線,使其與鋼中夾雜的Al2O3發生反應生成低熔物,從血改變鋁權化物夾雜的形態,隨著底吹氬氣泡的上升血排出鋼液。擔加入的Ca合金過量時,即其添加量超過了與鋼水中Al2O3反應所需的量,則過剩的[Ca]會加速滑板的侵蝕。其侵蝕過程如下;滑板中的Al2O3首先被鋼水中的[Ca]還原生成CaO和Al然后生成的CaO再與滑板中的Al2O3反應,形成Al2O3-CaO系低熔點化合物血被鋼液沖刷掉。

通過對鋼水中[Ca]含量與滑板侵蝕程度的跟蹤,發現:當鋼水中[Ca]含量(質量分數,下同)0.005%時,生成大量的12CaO·7Al2O3低熔物及部分CaO·Al2O3,對滑板的侵蝕非常嚴重,可能導致滑板在短時間內漏鋼。

2鋼包滑板間漏鋼事故的預防措施

?1)在澆注鈣處理鋼液時,鋼水中的Ca及CaO將與鋁碳或鋁鋯碳質滑板磚中的AL2O3和SiO2反應,生成低熔點的12CaO.7SiO2及2CaO.SiO2.AL2O3等物質,這些低熔物被鋼水沖刷掉,使得滑板磚表層的AL2O3和SiO2含量迅速降低,從而使滑板磚的工作面過度蝕損,導致滑板磚之間夾鋼或漏鋼。以下幾個原因可能導致[Ca]含量產生波動:a)喂鈣線過程中鋼包吹氬量過大;b)出鋼量波動,沒有及時調整喂線量;c)喂鈣線后過旱取樣,鋼水混合不勻,[Ca]含量不具代表性了;d)加鋼芯鋁進行脫氧時,吹氬過小,鋼水混合不均勻或取樣過早,造成樣品不具代表性;e)鈣線本身材質波動。因此,為防止[Ca]過量,喂鈣線前一定要進行測溫取樣,根據出鋼量、鋼水溫度、鋼水中[Als]的含量、鈣線的收得率及鋼種所要求的Ca、Al質量比來控制鈣線喂入量(噸鋼3~4m)、底吹氬量(50L·min)和喂鈣線溫度(1590~1605℃),確保鋼水的終點[Ca]含量在控制范圍內。

?2)當鋼水中的氧含量較高時,使滑板中的碳和石墨發生氧化,形成脫碳層,導致滑板磚工作面的氣孔率增加,強度降低,加劇了鋼水對滑板磚的機械沖刷和化學侵蝕。脫碳層的形成:滑板表面的碳在澆鋼溫度(1550~1600℃)下被氧化,形成脫碳層,導致滑板工作面的氣孔率增加,強度降低,其與鋼液接觸時,鋼液中的FeO、MnO、[Ca]通過氣孔向滑板內擴散、滲透。

3)出鋼后鋼包內鋼水溫度過高,部分爐次1660℃以上,在沒有爐外精煉調節溫度的情況下,對滑動水口耐火材料的熱機械損蝕及熱化學侵蝕加劇,導致滑動水口炸裂滲鋼及損蝕漏鋼。

3預防措施

3.1加強對滑動水口機械部分的驗收與點檢

?1)對于滑動水口的關鍵部件滑板使用前要做好精細的測量,保證各部位尺寸公差符合規定要求。

2)每次裝包操作時都要對滑動機構進行仔細的檢查,更換變形、開裂的機件,清理干凈滑盒內的殘鋼殘渣。

3.2選用優質的耐火材料

?1)滑動水口用的耐火材料要有高的高溫強度,特別是鋼包座磚,經得住換上水口磚時的機械損傷及鋼水的沖刷,要與包襯的使用壽命同步;

?2)熱震穩定性好,使用時不炸裂;

?3)荷重軟化點高,抗氧化性好,使用時孔徑不變形,無凹陷、麻面、拉毛現象;

3.3優化操作

1)抓好過程控制,對耐火材料認真進行檢查,保證耐火材料的外觀和內在質量。

2)上水口磚及座磚內腔的殘鋼殘泥清理干凈,裝滿引流砂,提高鋼水自動開澆率,避免燒氧開澆。

?3)鋼包內鋼水澆完后及時關閉滑動水口,防止包內熔渣流入水口內。

?4)根據座磚、上水口磚的擴徑情況及上水口磚凹進底座基準板的深度及時調整耐火泥的軟硬度和用量大小。

?5)加快鋼包的周轉,減輕對鋼包耐火材料的熱震損傷。

?6)嚴格按照操作要點進行滑板的安裝。將模框、滑板工作面及背面的雜物清理干凈;燒氧時使滑板處于全開狀態。

7)抓好冶煉過程控制,保證終點鋼水溫度,嚴格控制鋼水終點的氧和鈣含量。

3.4實施工藝改造

?1)在鎖緊銷部位增加止退銷,并抹上一定的耐火粘土,防止銷子在使用時松動。

?2)在滑動機構的下面增加防護板,減少鋼水直接輻身射和飛濺以及鋼水和鋼渣的粘附,提高了機構的壽命和安全性。

?3)實施鋼包上水口在線熱態整體更換技術[3],在不使用風鎬的情況下在線將上水口整體快速的拆除,減輕了換水口時對座磚的機械損傷,杜絕了因座磚擴徑而導致提前下包,而且大幅減少了包襯的熱損失。

4實施效果

?實施預防措施后,使得滑動水口漏鋼的比率大幅降低,鋼包周轉時間減少,減少鋼包離線保溫能源消耗,為降低出鋼溫度創造了條件,提高了包襯的綜合使用壽命,每年可降低生產成本82萬余元。采取措施前后的對比情況如表2所示:(鋼包機構8119.66元/套)

5結論

?通過研究滑動水口漏鋼的原因,制定針對性的措施,可有效減少滑板穿鋼事故,降低工人的勞動強度,加快鋼包的周轉,節約能源消耗,促進生產的穩定順行。

?2009年3月10日

突發公共衛生事件應急預案

篇2:煤礦井下超時延點現象原因分析治理措施

煤礦企業是一個高危行業,職工是一群特殊的群體,煤礦生產大多數是在井下作業、地下開采,水火、瓦斯、煤塵、頂板等五大災害時刻威脅著職工的生命安全,目前,井下工人超過8小時的工作時間已成為一種普遍現象,有的甚至超過十幾小時,這種現象已成為煤礦安全管理的一大隱患,如何整治井下超時延點現象,為職工創造一個良好的工作環境,保障職工的健康權和休息權,是目前煤礦企業安全管理的一個突出問題。

1煤礦企業井下工超時延點的原因分析

在煤礦井下工超時延點的原因是多方面的,既有主觀方面的理由,也有客觀方面的原因,主要有:①勞動組織與工時利用方面的原因,在井下施工的過程中,每一循環作業的施工工序都是相互銜接的,既有平行作業,又有交叉作業,有時某一施工工序的影響或處理不及時都有可能影響到下一施工工序,影響到整個作業時間。②供電、機械運輸設備的影響,煤礦井下作業機械運輸設備較多,老化的機械設備如不及時檢修和維護,極易影響到生產。③生產單位趕超計劃加大了現場工作量,為急于趕產、超產而強壓班組計劃,加大現場工作人員的工作量,都有可能延長工人的井下工作時間。④井下地質條件的變化,煤礦的地質條件極為復雜,不可控制的因素較多,當遇到特殊地質條件變化時給工作環境威脅較大,無形當中就加大工人的工作任務。⑤其他方面不可預測的因素造成的工人超時延點。

2工作超時延點的安全隱患

工作超時延點一方面增加可井下工人的勞動強度,造成工人體力不支,給安全管理帶來了一定的難度,也形成了一種新的安全隱患

它所帶來的危害主要有:

2.1工作時間的延長也有背于國家的法律、法規。《中華人民共和國勞動法》規定,國家實行勞動這每日工作時間不得超過八小時,平均每周工作時間不超過四十四小時工作制,用人單位因生產經營需要經與工會和勞動者協商可以延長工作時間,一般每日不超過一小時,因特殊原因需要延長工作時間的,在保障勞動者身體健康的條件下,延長工作時間每日不超過三小時,企業和個人不得擅自延長職工的工作時間,并糾正那種依靠加班延點趕超生產任務的做法。

2.2形成工作過程中的危險源。職業健康安全管理體系的核心是系統中導致事故的根源-----危險源,強調通過危險源的辨識、風險評價、風險控制達到減少事故的目的,gb/tb861---1992《生產過程危險和有害因素分類表》中,危險源的共分6種類型,其中心理、生理的危害因素列入其中,其主要包括負荷超限,體力、聽力、視力等其他負荷超限,從危險源的辨識看,由于工人的長時間的井下作業,超負荷的危害,如:感知的延遲,辨識的錯誤,甚至產生行為性危害因素,如:操作失控,違章作業等等。

2.3超時延點造成工人疲勞,同時帶來了一定的安全隱患。井下工人工作時間過長,容易造成人體生理、心理機能的下降和紊亂,進而導致人為失誤和差錯的增加,據煤礦事故案例統計分析,有的事故直接原因歸于操作者的過度疲勞,在井下生產過程中,由于超時延點,工人的勞動強度加大,使作業者產生一系列的身體癥狀和意識癥狀,影響到作業人員的行為,進而引發事故,具體表現為:①無力感,生理的超負荷,表現一種特殊的感覺,有時工作過程中很難繼續堅持,出現體力不支,全身乏力等現象。②注意力的失調,在井下工作較長時間,工人容易過度疲勞,注意力分散并表現為怠慢少動,或者相反產生雜亂的好動,游移不定,產生急躁不安情緒等。③意志的減退,工作時間的延長,人的決心、耐性和自我控制能力減退,容易缺乏工作信心和持之以恒的毅力,往往會產生省勁出現違章的心理。④記憶和思維的故障,由于延點工人可能忘記規程的相關規定,使自己的工作雜亂無序,與此同時也有損于思維過程,出現思維遲鈍,記憶力減退。⑤產生疲勞和睡意,井下工作崗位要害工種多,一時的疏忽就有可能釀成大的事故,延點容易帶來過度的疲勞并產生睡意,以至在操作過程中失去控制,出現違章行為。

3治理延點的相關措施

井下工人的長時間的延點工作,既給職工個人的身體帶來傷害,也給企業的安全管理帶來一定的隱患,有點延點現象是完全可以控制的,只要加大管理,采取得力的措施,長時間的延點現象就能得到有效治理,治理延點的措施主要有:①按規程規定標準施工,實行正規循環作業,堅持正常的三班到點交接班制度。②合理優化施工工序,加強工時利用,推行平行交叉作業。③精心組織井下生產,制定詳細的工作計劃,減少生產過程的影響時間。④改進生產技術,推廣機械化,盡量減輕工人的勞動強度。⑤實行問責制,加大現場監督,追究延點施工單位的主要負責人的責任。

4實現本質安全,必須整治超時延點

煤礦的安全問題已成為當今社會關注的焦點,實現本質安全關鍵在人,在人一機----環境系統中,起決定性作用的是人,因此,人是安全生產過程中最為活躍的因素,人如果超時工作,過度疲勞,不僅表現為身體不適,特別在心理方面,工作水平低下,自我控制能力差,出現意外緊急情況時缺乏隨機應變能力,從煤礦特殊生產環境和事故案例的分析來看,只能通過治理超時延點現象,減少“三違”,實施正規循環作業,消除因超時延點帶來的安全隱患,才能達到本質安全。天能馬莊煤礦堅持以人為本抓安全,近年來圍繞整治井下超時延點現象,礦專門下發整治超時延點的管理規定,當班超過一個小時,當班不記產量,干部按違章論處,把尊重人的價值,滿足人的需求,實現人的愿望,促進人的發展,作為企業安全發展的核心理念,想方設法為井下職工創造良好的工作條件,保證職工八小時內工作好,八小時外休息好,今年上半年通過治理超時延點現象,井下的“三違”行為大大減少,“三違”人次比去年的同期減少36人次,安全生產步入良性循環,較好地保證了安全生產,截止目前,礦井已實現安全生產7周年之多。

5建立治理超時延點的長效機制,塑造本質安全人

煤礦企業的目標是實現安全生產,達到本質安全,通過治理井下的超時延點現象,減少習慣性“三違”行為,努力塑造想安全會安全、能安全的本質安全人,改善工人的井下作業條件,減少工人的勞動時間,創造良好的工作環境,這就需要各級領導的高度重視,上上下下達成共識,在全礦形成安全觀念的共鳴,其次是建立一套治理井下超時延點的監督管理體系,嚴格考核兌現。當然,治理井下超時延點不是想一時抓一時的事情,是一個長期漸進的過程,需要各個部門持之以恒地堅持,做出堅持不懈的努力,特別是安全管理人員要負責現場的監督落實,通過根治超時延點現象,徹底杜絕“三違”行為,煤礦安全生產的決定力量來自于從事井下的工人,只有把人作為安全生產的主體,培養人的安全意識,規范人的安全行為,改善人的安全環境,造就人,造福人,才是實現煤礦安全生產永恒追求。

篇3:造紙廠中毒事故原因分析

一、企業概況

某市造紙廠建于1971年6月,為集體所有制。企業注冊資本71.3萬元,廠長、法人代表孫某。企業現有凈資產325余萬元,職工103人。主要生產設備有:2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐(4T)2臺,變壓器(630*VA)2臺。主要產品有:瓦楞紙、箱板紙、茶板紙,年生產能力為13000t。

二、事故經過

事故發生在2400型造紙機生產“箱板紙”時用的面槳池,漿池(橢圓形,高2.5m)的容積約為28.8立方米,四周密閉,僅池頂部開一個0.24平方米(0.4×0.6)的觀察口,池內設有攪拌機、抽漿泵。根據生產工藝流程,在生產“箱板紙”過程中需加入硫酸鋁,松香膠等化工原料。

2003年6月20日13:00許,該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發現抽漿速度太慢,懷疑抽漿泵堵塞,欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示,若要下去,應有2人在場,并且要系好繩子,帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況,未找到,隨即回到車間,發現周某、胡某2人不見了,并發現紙漿池口放著梯子,知道出事,邊喊邊跑到辦公室,向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時,杜某、戚某、俞某先后下池救人,都沒有上來,隨后廠長孫某趕到,親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續下池救人,下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去,孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上來,并被迅速送往人民醫院搶救。

事故發生后,有關部門立即趕赴現場,從漿池中搶救出周某,胡某、戚某、杜某、俞某、黃某等6人,送市人民醫院搶救無效死亡。

三、事故原因

經調查組調查,確定事故原因是:

1.周某、胡某不聽領導勸告,在沒有任何防護措施的情況下,冒險作業,擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發生。

2.廠長孫某盲目指揮職工下池救人,致使1名下池職工死亡,造成事故后果的進一步擴大。

3.企業安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構,安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實安全生產責任制;沒有制定必要的安全生產規章制度和安全操作規程,沒有制定事故應急救援預案;也沒有對職工進行安全知識培訓,職工安全意識淡薄,缺乏基本的自我保護意識和救援知識。

4.有關政府部門對該廠安全生產監管不力,沒有實施有效的安全綜合治理,安全檢查不到位,對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。

問題:

一、請確定這起事故的事故類別。

二、若由你來調查這起事故發生的有關事實,你應該收集哪些方面的情況。

三、事故原因分為直接原因和間接原因,請確定上述事故原因中哪些是直接原因,哪些是間接原因。

四、請確定這起事故分析的步驟。

參考答案:

一、中毒和窒息

二、按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定,調查事故發生的有關事實有:

1.事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況;

2.使用的材料:必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;

3.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況;

4.關于工作環境方面的狀況:包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄及監測情況;

5.個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;

6.出事前受害人或肇事者的健康狀況;

7.企業對職工的安全培訓情況

8.其他可能與事故致因有關的細節或因素。

三、1和2為直接原因,3和4為間接原因。

四、按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定,事故分析的步驟是:

1.整理和閱讀調查材料

2.按以下七項內容進行分析

(1)受傷部位

(2)受傷性質

(3)起因物

(4)致害物

(5)傷害方式

(6)不安全狀態

(7)不安全行為

3.確定事故的直接原因

4.確定事故的間接原因

5.確定事故責任者