某區(qū)醫(yī)院醫(yī)患溝通知情談話制度
醫(yī)院知情談話制度(醫(yī)患溝通制度)
為加強醫(yī)務人員與患者的溝通,維護患者合法權益,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,維護良好的醫(yī)療秩序,確保醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(試行)》的要求并結合實際,制定本制度。
一、在為患者提供醫(yī)療服務時,醫(yī)務人員應尊重患者的知情權,認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。
二、醫(yī)患溝通的時機
(一)門急診醫(yī)師接診時,應在規(guī)范診療的基礎上,就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知,爭取患者和家屬對診療的理解和配合,必要時,將溝通的關鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。
(二)病區(qū)醫(yī)護人員接診時,應與患者或家屬就住院事項進行溝通。
(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情告知書》。
(四)患者住院期間,醫(yī)護人員在下列情況下,必須與患者及時溝通。
1.患者病情變化時,尤其是危、急、重癥患者疾病變化時。
2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程>5天的激素治療。
3.診斷、診療方案有重大修改,患者病情明顯變化,出現(xiàn)嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時。
4.貴重藥品使用前。
5.發(fā)生欠費及影響患者治療時。
6.術前和術中改變術式時。
7.麻醉前(應由麻醉師完成)。
8.對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥物前。
(五)患者出院時,醫(yī)護人員應與患者或家屬就診情況,出院后飲食,用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。
(六)溝通時細節(jié)要求
1.《入院患者須知》住院患者均應填寫(入院當即完成)
2.《入院病情知情書》住院患者均應填寫(入院72小時內(nèi)完成,)
3.《知情選擇書》凡患者選擇本人的,由患者簽字。其各項醫(yī)療活動同意書可由患者本人簽字;如患者選擇授權方式的需要加填《患者授權書》。
4.《有創(chuàng)診療操作知情同意書》凡有創(chuàng)診療操作的應事先征得患者或家屬同意并簽字。
5.《手術知情同意書》凡手術患者均應填寫,表中沒有提到的專科情況,臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同,可以在空白處用鋼筆再寫上,所談及的內(nèi)容均應事先征得患者或家屬同意并簽字。
6.《手術情況知情書》凡手術患者術后臨床醫(yī)師應告知患者或家屬,由患者或家屬簽字。
7.《術中告知》手術中需要擴大手術范圍、改變手術方式或切除功能性器官時,由助手告知患者家屬,在病程錄中簽字同意,方可進行。
8.《輸血治療同意書》凡輸血患者均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。
9.《放射治療知情同意書》凡放療患者放療前均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。
10.《住院自費用藥或大型設備檢查同意書》公費、醫(yī)保及醫(yī)保參照者,應用前均應填寫,并征得患者或者家屬同意簽字。
11.《腫瘤化療知情同意書》凡腫瘤患者化療前均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。
12.《高值醫(yī)用耗材、內(nèi)置物植入知情同意書》凡使用單價200元以上醫(yī)用材料或內(nèi)置物植入時均應填寫,并事先征得患者或家屬同意簽字。
13.《自費、進口或貴重藥品告知書》根據(jù)病情取得患者或家屬同意簽字,醫(yī)療組提出申請,科主任、分管院長逐級審批。
14.《麻醉前談話》由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進行,并征得患者或家屬同意簽字。
15.《重大手術或破壞性手術前談話》由手術醫(yī)師及科主任談話,經(jīng)患者或家屬同意簽字后交醫(yī)務科及分管院長簽字,備案。
16.《入院后診療知情告知書》入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步變化發(fā)展,甚至惡化,或診斷需要修正,治療方案需要明顯調整,預后又需新的交待,應及時告知患者或家屬同意簽字。
17.《大劑量或長療程激素治療告知書》若激素用量超過常規(guī)劑量或用藥時間超過3天(含3天),均需向患者或家屬告知激素的副作用,在征得患者或家屬同意簽字,才能應用。
18.《抗病毒藥物告知書》(如拉米夫定、阿德洛韋等)在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前,必須向患者告知用藥方案。可能出現(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況,征得患者或家屬同意簽字后才能使用。
三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容
(一)在診療前,醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議,在不違背醫(yī)療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。
(二)在診療中,醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施,醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通,聽取患者或家屬的建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。
(三)在診療中,醫(yī)務人員要對患者病情進行充分的綜合評估,科學預測推斷疾病轉歸及預后,與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝通,使其對疾病發(fā)展有所了解。
(四)出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。
四、醫(yī)患溝通的方式
可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。
(一)根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能,應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。
(二)在責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時,應調換溝通者,即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
(三)對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人,責任醫(yī)師應立即采取預防為主的方法,將其作為重點溝通對象,針對性地進行溝通。還應在早交班時,作為重要內(nèi)容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù),并進一步有的放矢地與患者溝通,消除患方心中疑惑。
(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人,應由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點溝通。
(五)當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。
(六)病人診斷不明或病情惡化時,在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論,統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)師對家屬進行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑惑。
(七)對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應當采用書面形式進行溝通。
(八)各病區(qū)要加強對患者的健康教育,堅持落實病員座談會制度,每月至少組
織1次座談會,與患者及家屬進行集中溝通,并做好記錄。
五、溝通技巧
與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方,耐心傾聽對方的傾訴,同情患者的病情,愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則,堅持做到以下幾點:
(一)一個技巧:多聽病人或家屬說幾句,盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能做出準確解釋。
(二)二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費情況及患者、家屬的社會心理狀況。
(三)三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。
(四)四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強調對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
六、醫(yī)患溝通的記錄
(一)對醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。
(二)溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點,參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名、溝通的實際內(nèi)容、溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。
七、醫(yī)患溝通的評價
(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,定期進行檢查和考評,并納入醫(yī)療質量管理。
(二)因未被要求進行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當引發(fā)的醫(yī)療糾紛,醫(yī)院從經(jīng)濟或行政方面給予從重處理。
八、溝通的具體制度
(一)知情選擇制度
1.對按照有關規(guī)定需要取得患者方面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署同意書。
2.為避免對患者產(chǎn)生不利后果,患者可以選擇以授權方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權。但患者必須事先填寫患者授權書,被授權人必須填寫愿意接受授權的同意書。一經(jīng)授權,被授權人之行為視同患者本人知悉與同意。
3.患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字。
4.患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字。
5.搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下,可由醫(yī)務科科長或總值班簽字。
(二)入院病情告知、簽字制度
1.病人自入院當天后的72小時內(nèi),經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進行一次病情、診療措施的告知同意談話,并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。
2.記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等。
3.3天內(nèi)手術的病人,可以以手術前談話告知記錄代替入院的病情告知。
(三)診療知情告知
入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步發(fā)展變化,甚至惡化或診斷需修正治療方案,及需要明顯調整治療方案,預后預測又需要新的交待,均應及時告知患者并簽字。
(四)手術知情告知
對需要手術的患者,經(jīng)管醫(yī)師或手術主刀醫(yī)師在術前應當向其本人或家屬詳細交待術前診斷、手術指征、手術方式和范圍、術前準備及預防措施等,同時還應詳細介紹術中可能發(fā)生的意外和危險性、手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應在手術知情同意書上簽字。除急診外,術前談話應在12小時前完成,使患者或家屬有充足的時間理解術前談話、閱讀手術知情同意書、決定手術與否并簽署意見。
(五)麻醉知情告知
麻醉人員應在手術前一天到病房詳細了解病人的情況(疾病診斷、擬手術方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結果),制定麻醉方式,向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥,取得患者或家屬的簽字同意。
(六)術后知情告知
指參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中所見(病灶描述)、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過。病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
(七)特殊檢查、治療(特殊用藥)知情告知,新技術開展告知。
指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:
1.有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。
2.由于患者體質特殊或者病情危急,可能對患者可能產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。
3.臨床試驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術前談話。
4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。
5.大劑量或長療程激素治療告知。
6.乙型肝炎抗病毒藥物告知。
7.放、化療治療告知。
8.術中快速冷凍切片病理診斷患者告知書。
(八)輸血治療前談話
輸血前,經(jīng)管醫(yī)師應向患者或家屬介紹臨床診斷,輸血成分等情況,并說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性。要認真履行輸血治療同意書的內(nèi)容,在征得患方同意并簽字后,方可輸血。對無陪護家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者,按"綠色通道"有關規(guī)定,辦理輸血手續(xù)。
(九)自體輸血治療告知
自體輸血前,經(jīng)管醫(yī)師應向麻醉科申請,由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的方法(等血液稀釋自體血回收),臨床診斷,輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點,認真理解自體輸血治療同意書的內(nèi)容,在得到患方同意并簽字后,方可輸血。
(十)高值耗材、貴重藥品、自費項目使用前談話
醫(yī)療過程中高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時,應在使用前與患方溝通,征得患者同意并簽字。享受公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險等的病人住院,因治療需要使用自費項目(包括自費用藥品、自費材料、自費檢查及治療等),經(jīng)管醫(yī)師應先向患者或家屬詳細介紹使用的必要性及其目的,在征得患方同意并在住院病員使用自費項目協(xié)議書上簽字后,方可執(zhí)行。門診病人使用自費項目,也必須先征得患方同意方能使用。
(十一)有創(chuàng)診療操作前談話
對以各種內(nèi)窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作(包括重要臟器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等),操作醫(yī)師在術前應向患者或
家屬詳細交待診斷、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防范措施,認真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書,并由操作醫(yī)師和患方家屬簽字。
篇2:某區(qū)醫(yī)院醫(yī)患溝通知情談話制度
醫(yī)院知情談話制度(醫(yī)患溝通制度)
為加強醫(yī)務人員與患者的溝通,維護患者合法權益,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,維護良好的醫(yī)療秩序,確保醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(試行)》的要求并結合實際,制定本制度。
一、在為患者提供醫(yī)療服務時,醫(yī)務人員應尊重患者的知情權,認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。
二、醫(yī)患溝通的時機
(一)門急診醫(yī)師接診時,應在規(guī)范診療的基礎上,就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知,爭取患者和家屬對診療的理解和配合,必要時,將溝通的關鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。
(二)病區(qū)醫(yī)護人員接診時,應與患者或家屬就住院事項進行溝通。
(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情告知書》。
(四)患者住院期間,醫(yī)護人員在下列情況下,必須與患者及時溝通。
1.患者病情變化時,尤其是危、急、重癥患者疾病變化時。
2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程>5天的激素治療。
3.診斷、診療方案有重大修改,患者病情明顯變化,出現(xiàn)嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時。
4.貴重藥品使用前。
5.發(fā)生欠費及影響患者治療時。
6.術前和術中改變術式時。
7.麻醉前(應由麻醉師完成)。
8.對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥物前。
(五)患者出院時,醫(yī)護人員應與患者或家屬就診情況,出院后飲食,用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。
(六)溝通時細節(jié)要求
1.《入院患者須知》住院患者均應填寫(入院當即完成)
2.《入院病情知情書》住院患者均應填寫(入院72小時內(nèi)完成,)
3.《知情選擇書》凡患者選擇本人的,由患者簽字。其各項醫(yī)療活動同意書可由患者本人簽字;如患者選擇授權方式的需要加填《患者授權書》。
4.《有創(chuàng)診療操作知情同意書》凡有創(chuàng)診療操作的應事先征得患者或家屬同意并簽字。
5.《手術知情同意書》凡手術患者均應填寫,表中沒有提到的專科情況,臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同,可以在空白處用鋼筆再寫上,所談及的內(nèi)容均應事先征得患者或家屬同意并簽字。
6.《手術情況知情書》凡手術患者術后臨床醫(yī)師應告知患者或家屬,由患者或家屬簽字。
7.《術中告知》手術中需要擴大手術范圍、改變手術方式或切除功能性器官時,由助手告知患者家屬,在病程錄中簽字同意,方可進行。
8.《輸血治療同意書》凡輸血患者均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。
9.《放射治療知情同意書》凡放療患者放療前均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。
10.《住院自費用藥或大型設備檢查同意書》公費、醫(yī)保及醫(yī)保參照者,應用前均應填寫,并征得患者或者家屬同意簽字。
11.《腫瘤化療知情同意書》凡腫瘤患者化療前均應填寫,并征得患者或家屬同意簽字。
12.《高值醫(yī)用耗材、內(nèi)置物植入知情同意書》凡使用單價200元以上醫(yī)用材料或內(nèi)置物植入時均應填寫,并事先征得患者或家屬同意簽字。
13.《自費、進口或貴重藥品告知書》根據(jù)病情取得患者或家屬同意簽字,醫(yī)療組提出申請,科主任、分管院長逐級審批。
14.《麻醉前談話》由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進行,并征得患者或家屬同意簽字。
15.《重大手術或破壞性手術前談話》由手術醫(yī)師及科主任談話,經(jīng)患者或家屬同意簽字后交醫(yī)務科及分管院長簽字,備案。
16.《入院后診療知情告知書》入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步變化發(fā)展,甚至惡化,或診斷需要修正,治療方案需要明顯調整,預后又需新的交待,應及時告知患者或家屬同意簽字。
17.《大劑量或長療程激素治療告知書》若激素用量超過常規(guī)劑量或用藥時間超過3天(含3天),均需向患者或家屬告知激素的副作用,在征得患者或家屬同意簽字,才能應用。
18.《抗病毒藥物告知書》(如拉米夫定、阿德洛韋等)在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前,必須向患者告知用藥方案。可能出現(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況,征得患者或家屬同意簽字后才能使用。
三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容
(一)在診療前,醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議,在不違背醫(yī)療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。
(二)在診療中,醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施,醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通,聽取患者或家屬的建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。
(三)在診療中,醫(yī)務人員要對患者病情進行充分的綜合評估,科學預測推斷疾病轉歸及預后,與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝通,使其對疾病發(fā)展有所了解。
(四)出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。
四、醫(yī)患溝通的方式
可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。
(一)根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能,應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。
(二)在責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時,應調換溝通者,即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
(三)對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人,責任醫(yī)師應立即采取預防為主的方法,將其作為重點溝通對象,針對性地進行溝通。還應在早交班時,作為重要內(nèi)容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù),并進一步有的放矢地與患者溝通,消除患方心中疑惑。
(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人,應由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點溝通。
(五)當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。
(六)病人診斷不明或病情惡化時,在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論,統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)師對家屬進行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑惑。
(七)對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應當采用書面形式進行溝通。
(八)各病區(qū)要加強對患者的健康教育,堅持落實病員座談會制度,每月至少組
織1次座談會,與患者及家屬進行集中溝通,并做好記錄。
五、溝通技巧
與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方,耐心傾聽對方的傾訴,同情患者的病情,愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則,堅持做到以下幾點:
(一)一個技巧:多聽病人或家屬說幾句,盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能做出準確解釋。
(二)二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費情況及患者、家屬的社會心理狀況。
(三)三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。
(四)四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強調對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
六、醫(yī)患溝通的記錄
(一)對醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。
(二)溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點,參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名、溝通的實際內(nèi)容、溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。
七、醫(yī)患溝通的評價
(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,定期進行檢查和考評,并納入醫(yī)療質量管理。
(二)因未被要求進行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當引發(fā)的醫(yī)療糾紛,醫(yī)院從經(jīng)濟或行政方面給予從重處理。
八、溝通的具體制度
(一)知情選擇制度
1.對按照有關規(guī)定需要取得患者方面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署同意書。
2.為避免對患者產(chǎn)生不利后果,患者可以選擇以授權方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權。但患者必須事先填寫患者授權書,被授權人必須填寫愿意接受授權的同意書。一經(jīng)授權,被授權人之行為視同患者本人知悉與同意。
3.患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字。
4.患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字。
5.搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下,可由醫(yī)務科科長或總值班簽字。
(二)入院病情告知、簽字制度
1.病人自入院當天后的72小時內(nèi),經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進行一次病情、診療措施的告知同意談話,并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。
2.記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等。
3.3天內(nèi)手術的病人,可以以手術前談話告知記錄代替入院的病情告知。
(三)診療知情告知
入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步發(fā)展變化,甚至惡化或診斷需修正治療方案,及需要明顯調整治療方案,預后預測又需要新的交待,均應及時告知患者并簽字。
(四)手術知情告知
對需要手術的患者,經(jīng)管醫(yī)師或手術主刀醫(yī)師在術前應當向其本人或家屬詳細交待術前診斷、手術指征、手術方式和范圍、術前準備及預防措施等,同時還應詳細介紹術中可能發(fā)生的意外和危險性、手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應在手術知情同意書上簽字。除急診外,術前談話應在12小時前完成,使患者或家屬有充足的時間理解術前談話、閱讀手術知情同意書、決定手術與否并簽署意見。
(五)麻醉知情告知
麻醉人員應在手術前一天到病房詳細了解病人的情況(疾病診斷、擬手術方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結果),制定麻醉方式,向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥,取得患者或家屬的簽字同意。
(六)術后知情告知
指參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中所見(病灶描述)、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過。病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
(七)特殊檢查、治療(特殊用藥)知情告知,新技術開展告知。
指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:
1.有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。
2.由于患者體質特殊或者病情危急,可能對患者可能產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。
3.臨床試驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術前談話。
4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。
5.大劑量或長療程激素治療告知。
6.乙型肝炎抗病毒藥物告知。
7.放、化療治療告知。
8.術中快速冷凍切片病理診斷患者告知書。
(八)輸血治療前談話
輸血前,經(jīng)管醫(yī)師應向患者或家屬介紹臨床診斷,輸血成分等情況,并說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性。要認真履行輸血治療同意書的內(nèi)容,在征得患方同意并簽字后,方可輸血。對無陪護家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者,按"綠色通道"有關規(guī)定,辦理輸血手續(xù)。
(九)自體輸血治療告知
自體輸血前,經(jīng)管醫(yī)師應向麻醉科申請,由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的方法(等血液稀釋自體血回收),臨床診斷,輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點,認真理解自體輸血治療同意書的內(nèi)容,在得到患方同意并簽字后,方可輸血。
(十)高值耗材、貴重藥品、自費項目使用前談話
醫(yī)療過程中高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時,應在使用前與患方溝通,征得患者同意并簽字。享受公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險等的病人住院,因治療需要使用自費項目(包括自費用藥品、自費材料、自費檢查及治療等),經(jīng)管醫(yī)師應先向患者或家屬詳細介紹使用的必要性及其目的,在征得患方同意并在住院病員使用自費項目協(xié)議書上簽字后,方可執(zhí)行。門診病人使用自費項目,也必須先征得患方同意方能使用。
(十一)有創(chuàng)診療操作前談話
對以各種內(nèi)窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作(包括重要臟器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等),操作醫(yī)師在術前應向患者或
家屬詳細交待診斷、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防范措施,認真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書,并由操作醫(yī)師和患方家屬簽字。
篇3:轉院知情告知書
轉院知情告知書
尊敬的患者、被授權委托人：
1.根據(jù)患者目前的病情進展，超出我院目前的診療范圍和診療水平，建議患者轉上級醫(yī)院進一步診斷或治療。
2.如果不及時轉上級醫(yī)院進一步診治，根據(jù)病情不同可能會出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，嚴重者甚至導致死亡的不良后果。
3.轉院過程中根據(jù)病情不同也可能會出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，甚至導致死亡的不良后果。
4.轉院方式：
①我們建議聯(lián)系120救護車進行轉院。雖然120救護車轉送可能使您增加一筆費用，但是120救護車配備專業(yè)的醫(yī)療設備、經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，而且在緊急情況下120救護車不受交通規(guī)則限制能節(jié)約很多時間。通過120轉院能夠最大限度地保護患者的安全和爭取治療時機。
②我們不建議患者家屬通過出租車或自備車等自行轉院，因為雖然這種方式在經(jīng)濟上更節(jié)省，但可能使轉院時間延長，緊急情況下如遇交通事件或交通阻塞可能使您無法及時到達目的醫(yī)院。如果在轉院過程中出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)生命危險等情況也無法得到及時救治。
5、我們已經(jīng)和
醫(yī)院(科室)聯(lián)系，對方醫(yī)院醫(yī)師已經(jīng)知悉此事，并同意接收。
6.其他：
二、患方聲明
本人已年滿18周歲且具有完全民事行為能力(或是患者的監(jiān)護人)，醫(yī)務人員已將上述風險及有可能發(fā)生的其他風險向我作了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內(nèi)容。
本人經(jīng)過慎重考慮后選擇轉送方式：
□120轉院
□自行轉院(自愿承擔自行轉院的所帶來風險和后果。本人自行轉院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)務人員無關。
醫(yī)師簽名：
告知時間：20*年*月*日*點*分
患者、或被授權委托人簽名：
決定時間：20*年*月*日*點*分