區文明單位屆滿復驗申請報告
**市文明辦：
創建文明單位是基層稅務機關實現物質文明、政治文明、精神文明建設任務有機結合的有效途徑，是廣大稅務人員積極參與精神文明建設實踐，進行自我教育、自我提高的重要載體。
為將本局精神文明建設不斷推向深入，全面提升干部職工文明素質，促進和諧地稅建設，按照《**市文明單位建設管理辦法》和《**市精神文明建設工作指南》的相關內容，**市地稅局通過自查，認為已符合屆滿復驗標準，根據《關于做好*年年度文明單位新申報和屆滿復驗工作的通知》(塔市文明辦字〔*年〕08號)精神，現特申請“自治區級文明單位”屆滿復驗，請予驗收。
特此申請。
篇2:區文明單位屆滿復驗申請報告
**市文明辦：
創建文明單位是基層稅務機關實現物質文明、政治文明、精神文明建設任務有機結合的有效途徑，是廣大稅務人員積極參與精神文明建設實踐，進行自我教育、自我提高的重要載體。
為將本局精神文明建設不斷推向深入，全面提升干部職工文明素質，促進和諧地稅建設，按照《**市文明單位建設管理辦法》和《**市精神文明建設工作指南》的相關內容，**市地稅局通過自查，認為已符合屆滿復驗標準，根據《關于做好*年年度文明單位新申報和屆滿復驗工作的通知》(塔市文明辦字〔*年〕08號)精神，現特申請“自治區級文明單位”屆滿復驗，請予驗收。
特此申請。
篇3:藥物臨床試驗申請表
藥物臨床試驗申請表
普通申請 □
加速申請 □
XA市中心醫院藥物臨床試驗機構辦公室主任：
現有一項藥物臨床試驗擬在我院____________(專業科室)展開，題目為____________________________________________________________________________
試驗藥物通用名：
藥理學分類：
藥物注冊分類：
中藥、天然藥物：【 】類
化學藥物：【 】類【 】項
治療用生物制品：【 】類
預防用生物制品：【 】類
試驗分期：
Ⅰ期 □ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □
多中心臨床試驗：
是□ 否□
我院擬承擔病例數
_________________例
組長單位(如有)：
組長倫理單位(如有)：
試驗擬啟動日期：
試驗擬完成日期：
申辦者
CRO(如有)
名稱：
名稱：
地址：
地址：
代表聯系方式：
代表聯系方式：
報送備案資料(逐項核實)
1.申辦者或CRO委托臨床試驗機構進行臨床試驗的委托函
2.NMPA批件或臨床試驗通知書/備案文件或注冊臨床批件(IV期試驗)
3.申辦者的資質(營業執照等)、GMP證書或滿足GMP條件的聲明
4.申辦者給CRO的委托函和CRO資質(如適用)
5.中心實驗室或第三方實驗室(如適用)資質及室間質評證書
6.監查員委托函、簡歷及資質
7.我國人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供的既往審批/備案材料(申請書、受理文件、批件、備案證明等)
8.組長單位的倫理批件和成員表(如適用)
9.研究者手冊(版本號，日期)
10.試驗方案(版本號、日期)
11.病例報告表(或EDC)樣表(版本號，日期)
12.研究病歷樣表(版本號、日期)
13.知情同意書(版本號、日期)
14.受試者招募廣告(如適用)
15.其他受試者相關材料(如適用)
16.試驗用藥品的藥檢證明
17.試驗用藥品的說明書(如適用)
18.臨床試驗責任保險單
19.盲法試驗的揭盲程序(如適用)
20.申辦者、CRO、統計單位、參加單位信息表
21.本中心擬參加本試驗的研究者名單
22.本中心擬參加本試驗的研究者資質
23.選擇安慰劑對照的原因說明(如適用)
24.風險管理計劃(如適用)
25.SMO和CRC資質資料(如適用)
26.研究者利益沖突聲明
主要研究者簽名： 日期：____年____月____日
專業負責人意見：
專業負責人簽名： 日期：____年____月____日
機構意見：
機構辦公室主任簽名： 日期：____年____月____日
填表說明：
1. 該表格由各專業科室主要研究者填寫。
1. 用黑色或藍黑色筆填寫此表，字跡清晰、工整，不得涂改。
2. 試驗藥物類別請申辦者對照《藥品注冊管理辦法》有關藥品注冊分類填寫。
3. 如有□請在相應欄目上√。
4. CRO指提供臨床試驗服務的合同研究組織。
5. 表中如果欄目填寫不下時，請用白紙填寫并附于申請頁后。