20**年護理質量管理與持續改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優質護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、指導思想

繼續倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫環境。堅持“患者第一”“預防為主”“事實和數據化”“以人為本，全員參與”“質量持續改進”的護理質量管理原則。

二、護理質量管理的目標

通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目標。

三、質控組織

繼續實行二級(護理部--護士長)監控，即護理部及護理質量管理委員會的護理質量監控和科室護理質控小組監控。

(一)二級質控組織(護理部)的職責：

1.負責全院護理質量控制管理。

2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質量評價標準。

3.制定年、季、月、周質控計劃。

4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實情況進行追蹤評價，體現質量持續改進。

5.每月匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6.對重點問題進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7.按計劃組織相關護理人員進行有關內容講課。

(二)一級質控組織(科室)的職責

1.負責科室的護理質量控制。

2.制定科室的護理質控計劃。

3.按照標準每月有計劃地對全病區的護理質量進行檢查。

4.科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

5.每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

四、實施范圍

臨床科室：腫瘤、神經外、泌尿外、泌尿內、心內、神內、兒科、重癥、感染科、婦科、產科11個護理單元。

特殊科室：輸液站、產房、急診、監護室、血透室、手術室、供應室7個護理單元。

五、質控項目

(一)護理組織管理：包括質控組織、目標管理、規章制度建設、護士長行政管理4個小項目。

(二)護理人力資源管理：包括護士素質、護士資質管理、護士排班與人力調配、科室帶教、護士分層培訓、專科護士培訓、績效考核7個小項目。

(三)病區管理：包括病區環境、病區安全、物品儀器設備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。

(四)臨床護理服務：包括病情評估與觀察、生活照顧、護理措施落實、圍手術期護理、健康教育、護理文書6個小項目。

(五)護理安全管理：包括查對流程、執行口頭醫囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。

(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標準預防、手衛生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區域、醫療用品7個小項目。

(七)專項檢查：包括人文關懷、護理質量指標、夜班質量、愛嬰醫院、核心制度落實5個小項目。

(八)多部門聯合檢查：與評審辦(質管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯合檢查。

六、質控要求與實施辦法

(1)繼續沿用16年的護理質控模式，所有質控項目由護理部按照質控計劃，隨機抽取護士長和護理骨干完成。質控時間不定，質控形式由以往的背、機械性檢查改為現場查實際落實、靈活性檢查。

(2)加強質控評價標準的培訓，護理部培訓護理質量管理委員會成員，護士長培訓科室質控人員，使參加質控的人員熟練掌握各項標準。

(三)院、科兩級加強重點人員、重點環節、重點時段、重點科室的環節監控管理。

1.重點護理人員的監控：對新調入護士、新畢業護士、有思想情緒波動或家庭發生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

2.重點病人的監控：新入院、新轉入、急、危重病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數，重點督促檢查和監控。

3.重點時間段環節監控：節假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護理部、護士長均要加強監督和管理。

4.護理操作的環節監控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發生問題，都是人命關天的大事，所以須將此作為護理管理監控的重中之重。

5.加強重點部門(急診室、手術室、產房、輸液站、消毒供應中心)的監控管理，護理人員嚴格執行各項制度及患者的交接管理，確保患者安全。護理部、護士長加強監控。

6.加強夜班質量控制，按照計劃對夜班質量進行監控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護理工作質量檢查表規定內容逐一進行檢查，發現問題及時反饋給值班者，并將檢查結果及時報送護理部。

(四)加強護士人文關懷教育，引導護士愛崗敬業，做到語言美、儀表美，倡導微笑服務。開展院、科兩級滿意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。

(五)堅持護理“三基”培訓，實行院、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。

(六)根據醫院需要對護理人力資源科學調配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據醫院需要全院調配，促進科室間護理人員流動，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質量與安全。

(七)護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續堅持夜班護理質量督導檢查和節前安全檢查。

護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復發生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障病人就醫安全。

(8)護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數，堅持醫囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態，完好率達100%。

(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護理工作的意見及建議，對出院病人進行滿意度調查，每月總結分析。護理部每季度進行滿意度調查，及時將電話隨訪及滿意度調查中病陪人的意見反饋科室，改進護理工作，提高病陪人滿意度。

(十)護士長帶領質控小組依據護理質量考核標準，對本科室護理工作進行質控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，質量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質量的不斷提高。

(十一)加大醫院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合院感科做好衛生學監測工作，結果達標。

(十二)抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，使好的方面繼續發揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉移到下一個PDCA循環中以達到持續改進的目的。

(十三)完成護理質量各項指標

1.結構指標

(1)普通病房護士人數與開放床位數之比≥0.4:1

(2)重癥監護病房護士人數與開放床位數之比≥2.5-3:1

(3)新生兒病室護士人數與實際開放床位之比≥0.6:1

(4)手術室護士人數與手術間數量之比≥3:1

(5)護士在本單位的執業注冊率100%

(6)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%

(7)護理在崗人員參加三基培訓考核合格率100%

2.過程指標

(1)壓瘡風險評估率≥95%

(2)跌倒/墜床風險評估率≥95%

(3)重點環節交接落實率≥90%

(4)醫療器械消毒滅菌合格率100%

(5)急救物品完好率100%

(6)不良事件報告制度知曉率≥95%

(7)呼吸機相關性肺炎發生率(‰)比率下降

(8)留置導尿管相關泌尿系感染發病率(‰)比率下降

(9)血管導管相關血流感染率(‰)比率下降

3.結果指標

(1)患者滿意度≥95%

(2)年高危藥物外滲的發生例次<5例

(3)年壓瘡發生次數0

(4)年跌倒/墜床發生的次數<5例

(5)年護士執行用藥醫囑錯誤例數<5例

(6)年護士執行輸血醫囑錯誤例數0

(7)年人工氣道非計劃性拔管例數0

(8)年各類導管管路滑脫例數<5例

(9)醫院內跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降

此方案自20**年1月1日執行，原相關規定同時廢止。

護理部

20**年12月21日

篇2:急診科護理質量與安全管理計劃

急診科護理質量與安全管理計劃

護理工作的最終目標是保障患者的生命安全。根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，按照醫院及護理部20**年計劃，現制定我科20**年護理質量與安全管理計劃。

一、20**年護理質量控制指標

(一)護理人員管理指標

1、護理人員流失率：≤10%

(2)核心制度及安全管理指標

1、跌倒發生率≤1例

2、身份核查正確率(含腕帶佩戴率)100%

3、疼痛管理合格率

4、壓瘡發生率0

5、查對制度落實合格率(%)99.99%

6、使用藥物錯誤發生率(%)或發生例數≤1例

7、不良事件報告處理合格率100%

8、護理記錄書寫質量≥90分

(三)急診護理專科指標

1、接診護士分診正確率≥90%

2、預檢分診率≥90%

3、胸痛患者FMC(首次醫療接觸)至首份心電圖時間≤10分

4、急性ST段抬高型心肌梗死患者綠色通道平均停留事件(分)≤30分

5、搶救室、留觀室患者滯留大于72小時≤5%

(三)儀器、設備、物品管理

1、搶救設施及儀器管理100分

2、藥物冰箱管理100分

3、時鐘管理100分

4、急救車、急救箱物品及藥物完好率≥99.5%

(四)護理服務質量指標

1、患者對護理工作滿意度：≥90%

二、護理質量持續改進具體實施計劃

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如：6S管理、滿意度管理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、查對制度及危急值、不良事件管理等，每周檢查，每月進行分析，制定相應的整改措施并實施。

2、及時修訂護理組長、專管員、護士的績效考評標準。根據科室實際情況修訂班次職責及各項操作流程。

3、結構性授權，充分發揮護理組長的作用。將科室護理人員分成兩組，每組人員發生的相關事情均按組進行討論、分析、整改，并持續改進?？剖以谝欢▽用娼o予獎勵。

(二)質量管理評價方法

1、各班護理人員認真履行崗位職責和操作流程，遵守各項規章制度，進行自我控制。并對上一班工作及本班其他人員進行監督。將發現的問題登記在《護士(長)工作記錄》本上，并盡量解決問題，解決不了的通知相關科室;

2、組長班(1班和5班)做好當班質控，督促、檢查護士操作流程質量、文書書寫、健康宣教等。將發現的問題登記在《護士(長)工作記錄》本上，并盡量解決問題;

3、實行責任護士―責任組長―護士長三級質控，對質控成員進行護理管理知識培訓，對護理質量進行督查，并對當月出現的問題進行追蹤督查，限期整改。周查月評，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4、護士長每月制定月計劃，每周有周重點，每周一晨會有周工作總結，對上周工作進行整改，每月進行月工作總結。每月末召開科室護理質量分析會，對存在的問題做好原因分析并提出整改措施，持續改進。護士工作質量量化評分，每月進行績效考核，并與獎金掛鉤。

5、組長班常規每小時巡視科室一次，督查各班工作。護士長每日五查，每周至少兩次中午/夜查房，并進行節假日查房。

6、加強三基三嚴?？剖颐吭逻M行操作考核，每2月護理三基理論考試，并接受護理部抽查。

(三)質控內容

1、做好急救藥械的管理工作，努力達到急救藥械完好率100%的目標。每班交接時認真核對，做到完好備用，帳物相符;專管員每周清點;組長/質控員每周抽查、每月認真清點;護士長每周抽查。加強護理人員急救知識、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內容的培訓，達到人人熟練掌握和應用。接到急救病人通知，能在最短的時間內迅速準備相應物品，并能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。

4、嚴格遵守《醫院感染管理規范》，認真執行《消毒隔離制度》。完善各班工作制度，嚴格控制人員流動。嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率100%，手衛生執行率在90%以上。

5、加強在職培訓力度，不斷提高業務技術水平。護理人員三基考試理論平均≥60分、操作平均≥85分;護理技術操作合格率≥95%;支持護理人員參加繼續教育學習和培訓，繼續教育學分每人每年均達標。鼓勵護理人員參加自學、函授及各種學習班、研討會，使護理人員及時掌握護理工作發展的新動態和護理相關的新理論、新技術，不斷提高護理人員的業務水平，更好的配合手術科室開展新業務、新技術。按照護理培訓計劃安排人員外出進修學習，提高專科護理水平，以此帶動全科人員的技術水平。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。上報一例，給予獎勵50元，未主動上報，被患者投訴或者其他人發現，扣罰獎金200元。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識,及時查找護理安全隱患，每周重點查找安全問題并進行分析，提出改進措施。

9、加強臨床教學管理，做好帶教工作。根據實習大綱要求制定帶教計劃并安排專人帶教，不斷改進帶教方法，加強帶教老師教學能力的培養和提高，認真落實“放手不放眼”，確保護理安全。

10、利用晨會、護理業務學習等多種形式增強護士的服務意識及溝通技巧，做到主動服務，熱情接待，細心介紹。各項護理治療操作要加強與病人溝通，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。避免護患糾紛。

急診科護理組

篇3:醫療護理質量考核標準

醫療護理質量考核標準

考核內容

考核標準

考核記錄

工作紀律、醫德醫風：

1、醫德醫風、文明行醫;2、著裝整潔，佩證上崗;3、環境衛生、科室清潔、節約水電、設備維護;4、科室協調，團結協作;5、考勤出勤。

以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

病房管理：①床頭柜清潔，規范擺放;②床下可少放雜物;③室內之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規范;④床鋪

統一，保持平整清潔，被褥、床單定時更換;⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網;⑥護理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關門輕;⑦男女病人分設安置病房，病房病人安置合理、有序;⑧有防火、防墜落措施。

以每周一、四查房情況為基準，輔一次以上的抽查，達不到要求每項扣3分。

基礎護理合格率100%，一級護理合格率>90%，常用操作技術合格率>90%，五種表格書寫合格率>85%，責任制護理病員滿意率>95%，一人一針一管

執行率100%，病床使用率>60%，平均住院日4.5日。

以每月護理組工作情況統計為基準，無記錄1項扣5分分，不準確扣1分。

統計指標不合格1項扣3分。

急診急救：急診電話暢通;急救藥品器材完備，無過期、用后補充及時;出診及時;記錄完善

不定時抽查，任一項達不到要求扣5分

院內感染：手術室、供應室、治療室等重點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規范執行，院內感染率<0.1%

不定時抽查輔一次檢查,有嚴重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達不到要求扣20分

護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規范。五種表格、學習記錄、科室會議記錄、隨時(終末)消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯事故記錄、醫療缺陷記錄、入院病人登記記錄等。

現場查看記錄書寫及執行情況。不及時扣3分，不準確扣3分，不規范扣3分。無記錄扣5分/項

嚴格執業準入

無資質護士不得獨立操作，違反扣10分

學習全員參加，理論與實踐并重，測試要包含理論知識和實踐技能考核。

無記錄不得分。測試結果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他內容

臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：200*年*月*日