人民醫(yī)院護理文件書寫制度

護理文件是護士工作行為記錄的文字材料,也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。主要內(nèi)容包括:體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單(一般患者記錄單、危重患者記錄單和手術護理記錄單)。

一、書寫原則

(一)書寫護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整,眉欄不得有漏項、空項。

(二)書寫應用藍黑墨水筆(體溫單繪制除外)。

(三)書寫應文字工整,字跡清楚,表述準確,語句通順,符號、標點正確。書寫中出現(xiàn)錯字,應用雙線劃在"錯字"上,再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法,每項記錄字、行之間不得留有空格。

(四)護理文件應由注冊護士書寫后簽全名。

(五)實習、試用人員書寫的護理文件,應由本院執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。

(六)因搶救急危患者,未能及時書寫時,應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。

二、體溫單

(一)眉欄填寫完整。

(二)頂欄填寫完整

1.住院日期:每頁第1日應填寫月、日,其全6天只填寫日。"住院日期"如跨越新年度或新月份,應填寫年、月、日或月、日。

2.住院日數(shù):自入院日起用阿拉伯數(shù)字連續(xù)填寫至出院日。

3.手術(產(chǎn))后日數(shù):以手術(產(chǎn))后次日為第1日,以后用紅鋼筆連續(xù)填寫至手術(產(chǎn))后第14日。如術后14日內(nèi)行第二次手術,如第一次手術后第7天,第二次手術后3天,填寫為3/7;若術后14天內(nèi)行第三次手術,填寫為1/3/7,應連續(xù)記錄至最后一次手術的第14日為止。

(三)體溫單40℃-42℃之間填寫:入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術、分娩、死亡、自動出院等內(nèi)容,時間具體到分鐘,以24小時計,手術可不寫具體時間,填寫的內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連,連線不超過兩個縱格。

(四)底欄填寫:

1.體重、血壓、入院當天應有記錄,入院后測量體重量,血壓的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行,無醫(yī)囑每周應記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者,在體重欄內(nèi)寫"平車"或"臥床"。

2.大便記錄,每24小時記錄1次,無大便記"O",大便失禁或人工肛門以"※"表示,灌腸以"E"表示。

3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區(qū)分,斜線上為大便次數(shù),斜線下為大便量。

4.小便記錄:每24小時記錄1次,若導尿,留置尿管用(ml/C)表示,尿失禁以"※"表示。

5.輸入液量根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。

6.入量和出量,根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。

(五)體溫、脈搏、呼吸曲線繪制。

1.按規(guī)定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次。

2.異常體溫在37.5℃-38.9℃之間者,每天測量4次,至正常三天后改為每天測量2次。

3.體溫在38.9℃以上者,每4小時測量一次,至正常3天后改為每天測量2次。

4.體溫用藍筆藍點繪制(腋溫)。

5.高熱物理降溫半小時后,將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi),以紅"○"表示,升高向上、降低向下,紅虛線垂直相連,若降溫后體溫不變,應在降溫前體溫點外以紅"○"表示。

6.若體溫不升,用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫"升",體溫前后仍相連。

7.若24小時內(nèi)測量體溫超過6次,記錄在護理記錄單上。

8.若病人請假或不在病房,在35℃以下相應時間欄內(nèi),用藍鋼筆豎寫"患者不在",前后體溫仍相連。

9.脈搏用紅點表示,心率以紅"○"表示。

10.脈搏與體溫重疊時,體溫藍點外用紅圈繪制。

11.用心臟起搏器患者,心率應以""表示,紅線相連,脈搏短拙心率用紅"○"表示,紅線相連。

12.呼吸用黑點表示,黑線相連。

13.使用呼吸機患者,呼吸量以""表示,黑線相連。

三、醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上,需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后,失效。臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi)。即刻執(zhí)行的在15分鐘之內(nèi),臨時備用醫(yī)囑(SOS)只執(zhí)行一次。

執(zhí)行醫(yī)囑要求:

(一)處理同一時間段內(nèi)多項醫(yī)囑,必須上下簽名,中間拉一垂直箭頭。

(二)臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

長期醫(yī)囑對急、危、重患者處置時間在30分鐘內(nèi),平診患者處置時間不超過1小時。

(三)護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救患者需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,護士應復誦無誤后方可執(zhí)行,搶救結(jié)束后要求醫(yī)師據(jù)實補記,執(zhí)行護士簽名。

(四)藥物過敏試驗結(jié)果必須二人共同查看簽名,二種藥物過敏試驗不能在同一時間進行,不能在同一時間內(nèi)記錄二種過敏試驗結(jié)果。

(五)執(zhí)行輸血醫(yī)囑必須2人核對簽名。

(六)醫(yī)囑查對本查對內(nèi)容包括(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。

四、護理記錄單(一般、危重、一級、手術護理記錄單)按照《云南省醫(yī)院護理質(zhì)量控制手冊》執(zhí)行。

篇2:管理規(guī)定書寫格式

公司食堂管理制度【1】

一、總則

1、為加強公司食堂的統(tǒng)籌管理,做好后勤服務工作,保證員工就餐質(zhì)量,特制定本制度。

2、本規(guī)定包括食堂財務預算及物品管理、食堂進貨管理、食堂炊事器具安全操作管理及員工就餐管理。

3、本制度適用于公司職工食堂及全體員工。

二、食堂財務預算及物品管理

1、食堂采購員須在每月二十八日前根據(jù)本月實際發(fā)生情況作出下月費用預算,報總經(jīng)理審批。

2、食堂采購員應嚴格按預算支出,認真執(zhí)行公司財務制度,超預算支出應事先草擬支出計劃,報批后實施。

3、不得私設小金庫,采購員1000元/月的采購預備金不得用于私人事務或轉(zhuǎn)借他人使用。

4、堅持實物驗收,搞好成本核算,做到日清月結(jié),帳物相符,每隔四天結(jié)算一次餐費,每月初核算上月餐費,每月末全面盤點食堂物品一次。

5、食堂的一切設備、設施、餐具、廚具均要建立物品臺帳,要專物專用,不得擅自挪作他用,不得擅自向外出售食堂物品。

6、食堂財務、采購、物品管理要由食堂采購員指定專人負責,劃定范圍、包干管理。

7、對故意損壞各類設備、設施、餐具、廚具的要照價賠償,并視情節(jié)由食堂采購員提出處罰建議。

三、食堂進貨管理

1、食堂采購人員要嚴把質(zhì)量關,不準采購變質(zhì)食品,不準采購超過保質(zhì)期食品。

2、采購貨物應努力做到價格低、質(zhì)量好、足斤足兩。

3、采購貨物應有公司認可的票據(jù)。

4、購進貨物必須逐項上帳,包括品種、數(shù)量、價格、日期。

5、食堂需要大量進貨時,事先必須經(jīng)總經(jīng)理批準。

6、食堂貨物入庫必須按品種、生熟分類放置,不得隨意擺放,確保物品在保質(zhì)期內(nèi)加工。

7、食堂管理員負責全面指導、監(jiān)督和安排食堂員工的日常工作,每月不定期到市場了解物品價格或參與采購活動,控制采購成本;前臺負責核實每日采購物品的數(shù)量、質(zhì)量,統(tǒng)計差異并知會食堂管理員,由食堂管理員報告總經(jīng)理或酌情處理。

四、食堂炊事器具安全操作管理

1、炊事員必須了解各種炊事器具和設備、設施的性能和使用方法,否則不得使用。

2、所有電源開關不準用濕手開啟,以防觸電事故發(fā)生。

3、電動炊事器具、設備要經(jīng)常檢查,在通風、干燥處放置。

4、食堂操作間嚴禁閑人進入,以確保安全。

5、每日下班時必須保證人走火滅,以防火災發(fā)生。

6、每日下班時必須檢查餐廳所有門窗,所有電源是否關閉,以確保公司財物安全。

7、冰柜使用與維護:

(1)操作間的冰柜只許保存與公司伙食有關的食品,不得私用。

(2)啟動冰柜前須保證插頭、插座連接完好,再通電源。

(3)冰柜啟動后須檢查冰柜有無異常聲音,是否正常運轉(zhuǎn)。

(4)嚴格按照冰柜容積及承重規(guī)定儲存食品,以防冰柜不制冷或停機。

(5)經(jīng)常檢查冰柜內(nèi)結(jié)霜厚度。不定期進行除霜工作,同時做好冰柜內(nèi)清潔、滅菌工作。確保冰柜正常工作,降低電耗。

(6)冰柜的維護工作要經(jīng)常進行:防塵罩要經(jīng)常清理;冰柜的溫度要根據(jù)實際情況及所凍食品數(shù)量進行調(diào)整。

(7)發(fā)現(xiàn)問題應及時斷電,迅速向行政人事部報修,并協(xié)助維修。

8、消毒柜使用與維護:

(1)使用消毒柜前首先保證插頭、插座連接完好,再通電源。

(2)使用消毒柜必須先放入餐具再啟動。

(3)使用消毒柜前須保證餐具干燥,以保證消毒柜安全。

(4)消毒過程完成、溫度下降后方可開啟柜門,以確保消毒質(zhì)量,并防止事故發(fā)生。

(5)消毒柜僅用于餐具消毒之用,禁止它用。

(6)發(fā)現(xiàn)問題應及時斷電,迅速向行政人事部報修,并協(xié)助維修。機器絕不能帶病使用。

9、煤氣爐使用與維護:

(1)餐廳操作間的煤氣爐只限與公司伙食有關的食品,不得私用。

(2)使用煤氣之前要確保煤氣管道無損壞漏氣現(xiàn)象

(a)、煤氣是一種無色但有臭味的氣體,當嗅到煤氣的臭味,應用肥皂水涂抹煤氣爐和管道,凡是起泡的地方,就是煤氣漏損處。

(b)、輕微煤氣中毒的癥狀,如頭昏、腦脹、惡心嘔吐等。嚴重煤氣中毒會出現(xiàn)四肢無力、昏米不省人事、口吐白沫等癥狀)。

(3)發(fā)現(xiàn)漏氣應及時關掉煤氣,打開門窗使室內(nèi)通風透氣,分散人員,如有中毒者立刻送往醫(yī)院救治,再進行維修或更換設備。

(4)使用煤氣之前做好食物的準備工作(如炒菜、燒飯應先把菜洗好、節(jié)好、淘好米放好水,并把油鹽醬醋等調(diào)味品都預備好,然后點火使用)。

(6)不宜把煤氣瓶或煤氣爐放在靠近電源的地方使用,不宜把廢紙、塑料品、干柴、竹籃及其他易燃易爆物品放在煤氣爐旁邊。

(7)使用時應先打開煤氣源開關(用手逆時針方向旋轉(zhuǎn),聽“哧”的聲),再打開燃燒器(先將膠木執(zhí)手向里推進脫離軋頭,隨即向右輕輕旋轉(zhuǎn),執(zhí)手與灶面垂直時開關全部開足),關閉時亦先掉關煤氣源開關,再關掉燃燒器。

(8)應經(jīng)常清洗鏟除煤氣灶面上的污跡,防止銹爛。

燃燒器火眼易被飯汁灰塵塞住,要經(jīng)常用鐵絲或舊牙刷疏通。

(9)燃燒器的進氣口有時可能被各種雜物塞住,應取下來用粗鐵絲桶通倒清。

10、發(fā)生點火困難時應檢查電極與灶體距離是否過大,點火孔是否暢通,壓電陶瓷是否失效(火弱)金屬構(gòu)件有無脫落等。否則應及時報修。

五、員工就餐管理

1、對于出勤的員工,公司負責承擔7元/日的伙食補助;為出勤而在公司吃飯的員工按7元/日的標準在該員工當月薪資中扣除。

2、每月1日公布上月員工就餐總數(shù),員工如發(fā)現(xiàn)自己實際就餐總數(shù)與公布的數(shù)據(jù)有異,在4日前到行政人事部核查,逾期不作補查,按公布的數(shù)據(jù)扣除餐費。

3、每月末,所有需就餐的員工必須于28日前把自己下月就餐情況告知前臺文員,否則視為下月全部就餐。

4、凡需變更次日就餐情況的員工必須于當天下午5:30之前告知前臺文員;否則作未變更處理。

5、員工就餐分別在就餐表上打“√”、“○”、“×”表示每日中午就餐、晚上就餐、沒有就餐。

6、員工報了餐而沒有在就餐表上打“√”、“○”、“×”的,統(tǒng)一視為就餐處理,餐費按照該員工就餐表上所報的餐數(shù)進行統(tǒng)計與核算。

7、就餐表上一律不允許涂改,一經(jīng)涂改統(tǒng)一作就餐處理,餐費照扣。

8、員工沒報餐吃飯前三次按照7元/次進行處罰,超過三次者按照警告、記小過、記大過進行處罰(備注:本條僅限適用于當月就餐的情況)。

9、員工進入餐廳必須佩帶工卡,按秩序排隊,先簽名后就餐。

10、員工就餐時須保持良好的就餐秩序及餐廳衛(wèi)生,保持地面清潔,就餐后的殘物、牙簽、紙巾等雜物不能隨地亂丟,須倒入指定的垃圾桶內(nèi),并把餐具按指定位置分類累放整齊。

11、員工就餐時須保持安靜,文明禮貌,不得大聲喧嘩影響他人就餐。

12、員工就餐以吃飽為原則,不允許剩飯、剩菜,避免浪費。

13、餐廳之內(nèi)禁止抽煙,違者罰款50元/次。

14、食堂管理員及食堂員工負責監(jiān)督、檢查就餐情況,發(fā)現(xiàn)違紀現(xiàn)象應及時制止。對屢教不改者,視情節(jié)給予警告、記小過、記大過等處理。

六、附則

1、本制度由行政人事部制訂并負責解釋,經(jīng)總經(jīng)理批準后施行,修改時亦同。

2、本制度施行后,凡既有的類似規(guī)章制度自行終止,與本制度有抵觸的規(guī)定以本制度為準。

員工餐廳管理制度【2】

第一章總則

第一條為了完善公司員工餐廳管理,給員工營造一個溫馨、整潔、干凈的用餐環(huán)境,提高員工餐廳的管理水平和服務質(zhì)量,結(jié)合員工餐廳實際用餐情況,特制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于公司每位員工。

第二章餐廳崗位設立及崗位職責

第三條員工餐廳設立餐廳領班兼廚師1名、廚師5名、粗加工員6名。

第四條餐廳領班崗位職責

1、吃苦耐勞,端正服務態(tài)度,聽從后勤部經(jīng)理的安排。

2、搞好個人衛(wèi)生,衣著整潔,勤理發(fā)、勤洗頭、勤洗手、勤剪指甲,不得染指甲,不得留長指甲。工作前及便后必須洗手消毒。

3、每天參加原料的驗收,嚴格把關,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題要堅決退回并上報后勤部經(jīng)理,不得營私舞弊,謀取個人利益。

4、配合后勤部經(jīng)理調(diào)劑員工餐伙食,虛心聽取員工的意見或建議,不斷改善伙食質(zhì)量。

5、根據(jù)季節(jié)行情實際,控制成本,妥善制定員工餐食譜。

6、監(jiān)督指導廚師認真執(zhí)行操作規(guī)程,根據(jù)不同原料、要求進行烹調(diào)制作,保證菜肴和面食的質(zhì)量,適合員工需要。

7、監(jiān)督指導廚師搞好食品衛(wèi)生,生熟分開,用具要定期消毒。

第五條廚師崗位職責

1.負責廚房烹調(diào)制作,增加花色品種。

2.計劃用料,精工細作,提高烹調(diào)技術,改善制作方法,做到色、香、味俱佳。

3.做好廚房工作,參與每周菜譜的制定。

4.虛心聽取員工對伙食的意見,研究改善伙食的措施。

5.保證員工能按時開飯。

6.原材料的驗收、核對數(shù)量及品質(zhì),并由兩個廚師和組長一起在發(fā)票上簽字。

7.搞好飲食衛(wèi)生,定期檢查食堂倉庫物品質(zhì)量,防止食物中毒。

8.協(xié)助組長一起做好安全防范工作,定期消毒。

9.完成后勤部經(jīng)理臨時交辦的其他任務。

第六條粗加工員崗位職責

1.負責蔬菜類原材料的挑選、清洗。

2.負責餐具的清洗、消毒。

3.負責餐廳的衛(wèi)生工作。

4.協(xié)助廚師搞好廚房的衛(wèi)生。

5.按照后勤部經(jīng)理的安排,完成臨時性工作。

第七條錄入員崗位職責

1.負責員工餐卡的錄入;

2.負責餐廳衛(wèi)生的保潔;

3.負責公用餐具的清洗及消毒;

4.負責餐廳座椅的擺放。

第三章廚房的管理

第八條食品驗收

1.每天由廚房負責人專門驗收,確保不短斤少兩,蔬菜感觀好、新鮮。

2.葷菜不變質(zhì)。

3.調(diào)料符合規(guī)格要求,在保質(zhì)期內(nèi)。

第九條食品置放

蔬菜、葷菜全部上架,不直接落地。葷菜放進冰箱,未加工食品和已加工食品分開擺放,并定點、整齊。按照衛(wèi)生標準,有明顯標識登記,生產(chǎn)日期。食品存放實行“三隔離”:

A、生熟隔離;

B、食品與雜物、藥物隔離;

C、成品與半成品隔離。

1.肉等易腐食品的保存必須低溫冷藏,食品化冰之后嚴禁二次冷凍。

2.大米、干貨等易霉食品的儲存注意干燥防潮。

3.油鹽醬醋等調(diào)味品,加蓋加罩。

4.食品儲存按入庫先后、生產(chǎn)日期和類別,按“先進先出”原則擺列整齊。

第十條食品加工

按類進行加工、切配,蔬菜先挑出黃、爛葉子,葷菜按要求加工。

第十一條食品清洗

葷、素菜清洗池分開;蔬菜做到先浸泡30分鐘,再清洗然后過凈,葷菜在固定的池里清洗,按類擺整齊、挑清、洗凈全部上架。

第十二條食品烹飪

食品烹調(diào)過程嚴格防止污染,半成品二次烹調(diào)時注意煮透。嚴格遵守食品配備、燒煮及保存時間和溫度標準。

A、烹飪需注意煮透煮熟;

B、盡可能縮短烹飪后的菜肴周轉(zhuǎn)時間,烹飪后的菜肴必須加蓋以防污染。

C、如有確實需要儲存冰箱的食物,必須待徹底冷卻后才能放入冰箱。

D、上漿腌味的食物如果要隔天使用,不可以加入料酒、蛋,防食物變質(zhì)。

E、同類食品烹飪多樣化。

第十三條剩余食品的處理

剩余食品能繼續(xù)食用的必須存放在冰箱內(nèi),不得隨意倒掉。

第十四條開餐服務

1.二次更衣,洗手消毒,穿戴好整潔的衣、帽、手套和口罩。

2.放置好熟食,并加蓋。

3.開餐中保持良好的服務態(tài)度,主動詢問員工選擇菜樣,熱情微笑服務。

4.開餐中派專人負責餐廳及餐桌的衛(wèi)生工作。

5.開餐時間內(nèi),保證有服務員在熟食間為員工服務。

第十五條餐具餐廳清潔與環(huán)境衛(wèi)生

1.先把餐具、炊具分類、實行“四過關”:一刷、二洗、三消毒、四保潔,定點整齊擺放。

2.餐廳環(huán)境衛(wèi)生清潔,保證桌面、地面干凈并做好桌面消毒,每餐清掃,每周2次大清掃。

3.廚房衛(wèi)生

1)每天定時清洗爐灶、工作臺、盛器、落水池。

2)設施干凈、光亮、無雜物、無滑膩。

3)桌面、門窗、貨架清潔無塵,地面干凈無積水,無“四害”。

4)熟食盛器消毒后,方能使用。

5)各種器具和抹布必須生、熟專用,并有明顯標志。

6)各種器具和抹布用后及時洗凈,定位安放保潔。

7)廢棄物及時入專門盛器內(nèi)并加蓋,泔腳及時清理。

4.保證食堂周邊地方清潔,工具定點擺放,不亂堆雜物。

第十六條冰箱、冰柜

冰箱應保持里外干凈,食品整齊擺放,生熟和熟食分開,熟食用保鮮膜包好。

第十七條安全教育與管理

1.上崗人員必須持有效食品從業(yè)人員健康證,上崗前必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒程序。經(jīng)常對員工食品衛(wèi)生、安全教育,注意正確操作工具(切肉機、爐灶、液化氣閥門、蒸飯箱、水、電使用),正確使用消防器材。

2.采取制度化管理。

第十八條離崗善后工作

要求當日值班人員檢查關好水、電、液化氣、門、窗,并做好記錄。

第五章用餐時間

第十九條用餐時間為:

1.早餐:06:30——07:30

2.午餐:11:30——12:30

3.晚餐:17:30——18:30

4.夜餐:00:00——01:00

第二十條用餐人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)用餐,不得提前或推遲,過時不候。

第六章用餐方式及流程

第二十一條員工餐廳用餐實行個人刷卡(Ip卡)制度,一人一卡,餐卡不得轉(zhuǎn)借他人使用。餐卡若有遺失或損壞,需重新到人事部補辦,工本費50元。

第二十二條用餐人員必須從統(tǒng)一通道出入餐廳。

第二十三條餐具由公司配備和個人提供。

第二十四條用餐采用半自助形式(主食自行,副食由工作人員)。

第二十五條在公司餐廳需要用餐的員工,實行全餐卡用餐制,標準為**元/月。不在餐廳用餐的不給予補發(fā)伙食費。

第二十六條用餐前要進行刷卡,無卡者不得用餐。

第二十七條每月最后一天餐卡集中充值。

第二十八條辭退/離職時,餐卡上交人力資源部。

第七章用餐規(guī)定

第二十九條用餐人員應自覺服從餐廳管理人員管理,文明用餐。自覺遵守用餐秩序,按先后順序排隊領取食物,不得擁擠、插號。

第三十條餐廳內(nèi)不準抽煙,不準隨地吐痰,不準大聲起哄、吵鬧,做到文明用餐。

第三十一條愛護餐廳內(nèi)的餐具及公共設施,損壞照價賠償。不得隨意搬動及損壞餐桌、餐凳。

第三十二條用餐期間,不準往餐桌上或地上亂倒、亂扔飯菜。用餐完畢,嚴禁將飯菜倒入洗碗池中,應統(tǒng)一倒入指定的泔水桶里,做到人走桌、地兩凈,餐具應放在指定處。并養(yǎng)成隨手關水籠頭的好習慣。

第三十三條用餐人員不得將飯菜及餐具帶出餐廳。

第三十四條用餐人員要養(yǎng)成勤儉的習慣,不得浪費食品。

第三十五條用餐完畢迅速離開餐廳,以便餐位的循環(huán)使用。

第三十六條員工對餐廳工作人員如有意見或建議,不得與其發(fā)生沖突,直接向部門經(jīng)理或后勤部經(jīng)理匯報。

第三十七條以上規(guī)定如有違反者,餐廳有權(quán)報后勤部或人力資源部給予罰款處理,從當月工資中扣除。情節(jié)嚴重者,屢教不改者,給予行政處分或除名(取消用餐資格)。

第八章附則

第三十八條違反本規(guī)定者,一律處罰,依據(jù)情節(jié)進行罰款,罰款金額不得低于20元,不得高于1000元,最高處罰為開除。

第三十九條本規(guī)定解釋權(quán)歸公司。

收貨部制度

篇3:S中心醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

中心醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

一、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和浙江省衛(wèi)生廳《浙江省病歷書寫規(guī)范》的相關規(guī)定,并在此基礎上實施下列規(guī)范。

二、病歷書寫應用藍黑、碳素墨水或水筆,需要復寫的資料也可以使用藍色、黑色圓珠筆或水筆。

三、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷,按照"年、月、日、時、分"順序記錄,時刻統(tǒng)一采用24小時制式。

四、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫,尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的"簡化漢字總表"規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。

五、藥名使用中文書寫,確無譯名可使用拉丁文或英文書寫,不能用代替性符號或者縮寫,一種藥名不能中英文混寫。

六、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位,血壓可以應用mmHg或者kPa。

七、凡過敏史明確時,直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱,如果病人認定無過敏史則填寫"未發(fā)現(xiàn)",如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫"不詳"。

八、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。

九、疾病診斷名稱、編碼依照"國際疾病分類"(ICD-10)書寫,手術操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列,不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。

十、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"出院診斷"。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為"初步診斷",主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為"入院診斷"。若"初步診斷"與"入院診斷"一致,主治醫(yī)師應在"初步診斷"后簽上姓名和時間;若不一致則在"初步診斷"后寫出"修正診斷"并簽上姓名和時間,作為"入院診斷"。若"入院診斷"與"出院診斷"不一致時,重新修正診斷,并將其作為"出院診斷",由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。

十一、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為"健康"或"排除某疾病"。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者,可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷,并在其后注明"(術后)"。

十二、報告單分門別類按照時間順序粘貼,報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。

十三、表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合"電子病歷規(guī)范"要求,按照現(xiàn)行書寫要求打印,簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。

十四、病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)醫(yī)院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄,即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄,主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時,按照行政職務記錄;履行三級醫(yī)師查房職責時,按照聘任的技術職務記錄。

十五、根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應由患者本人簽署同意書,患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時,由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字,在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下,可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系,征求意見,并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科主任或副主任、總值班簽字。

十六、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫,一般項目由患者本人或者掛號人員填寫,藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院病歷由經(jīng)治醫(yī)師書寫。

十七、實習及試用期醫(yī)務人員在學習期間,輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于5份,上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄,帶教醫(yī)師應在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。

十八、具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力,報醫(yī)務科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。

十九、病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名,字跡應清楚易于辨認,不準冒用或者臨摹他人簽名,不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師應在錯處用雙劃線劃去,在其旁修(補)正,并簽名、注明時間。實習及非執(zhí)業(yè)醫(yī)師在書寫各種記錄后應在簽名左側(cè)劃一斜杠,帶教醫(yī)師修改后在斜杠左側(cè)簽名。